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《慢性胆囊炎急性发作(男)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、临川区云山镇卫生院入院记录姓名：喻细阳性别：男年龄：49岁科别：内科床号：15号住院号：2012000705——————————————————————————————————————————————————姓名：喻细阳 出生地：临川区云山镇性别：男民族：汉族年龄：49岁入院日期：2012-12-12婚姻：已婚记录日期：2012-12-12职业：农民 病史陈述：患者本人工作单位：临川区云山镇 主诉：反复发作性上腹部疼痛3年，发作加重2天伴恶心现病史：患者于人3年前无明显诱因出现右上腹疼痛不适，伴恶心，呕吐，疼痛呈持续性,可向右肩背部放射。到县级人民医院治疗
2、,诊断为“胆囊炎”.具体治疗方案不详.此后经常发生右上腹疼痛不适,可伴有反酸、嗳气等消化不良症状，以饱餐后多发，并于进油腻食物后加重.2日前进油腻食物后再次发生右上腹部疼痛，伴恶心,在当地卫生室给予治疗（具体用药不详）,疗效欠佳。为明确诊治。前来我来院就诊，拟“慢性胆囊炎急性发作”收入住院治疗，发病以来无高热，寒战,黄疸等表现。自发病以来精神尚可,饮食欠佳,尿色深，大便正常既往史：一般健康状况：良好。有慢性胆囊炎史，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。生于本地，无长期外地居住史。无特殊嗜好。无家族遗传病史。个人史：出生生长于原籍，
3、生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。体格检查T：36.6°CP：80次/分R：18次/分BP：120/75mmHg一般情况：发育正常，营养良好，面容自如，自主体住，查体合作。皮肤湿润，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大，无压痛。头颅无畸形，无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃
4、疡，咽无充血，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出，无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽，无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音清，无湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率80次／分 心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。全腹柔软,无压痛、无反跳痛.无振水音。胆囊：压痛，墨菲氏征阳性,肝脾肋下未触及,双肾：未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正
5、常，无血管杂音，外生殖器未查，肛门未查。脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。无压痛，无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。无水肿，双膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。入院诊断：慢性胆囊炎急性发作医生签名：6/6日期：2012-12-12临川区云山镇卫生院首次病程记录姓名：喻细阳性别：男年龄：49岁科别：内科床号：15号住院号：2012000705——————————————————————————————————————————————————首次病程记录2012年12月12日13:30时患者喻细阳
6、,男,49岁,临川区云山镇.农民,因“反复发作性上腹部疼痛3年，发作加重2天伴恶心”于2012年12月12日以“慢性胆囊炎急性发作”收住院。一病例特点：1中年男性。2病史要点：患者于3年前无明显诱因出现右上腹疼痛不适，伴恶心，呕吐，疼痛呈持续性,可向右肩背部放射。到县级人民医院治疗,诊断为“胆囊炎”.具体治疗方案不详.此后经常发生右上腹疼痛不适,可伴有反酸、嗳气等消化不良症状，以饱餐后多发，并于进油腻食物后加重.2日前进油腻食物后再次发生右上腹部疼痛，伴恶心,在当地卫生室给予治疗（具体用药不详）,疗效欠佳。为明确诊治。前来我来院就诊，拟“慢性胆囊炎急性发作
7、”收入住院治疗.发病以来无高热，寒战,黄疸等表现。自发病以来精神尚可,饮食欠佳,尿色深，大便正常.既往史：有慢性胆囊炎史,否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认药物过敏史。3查体：体温36.6℃,脉搏80次/分,呼吸18次/分,血压120／75mmHg。神清语利，皮肤巩膜无黄染，头颅五官未见异常，颈软气管居中，甲状腺不大，双肺呼吸音清未及干湿性罗音，心前区无局限性隆起，心率80次/分，律齐，心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹软未见肠型及胃型，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏征阳性，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双侧膝反射正常，未引出病理反射。二诊断：1慢性胆囊
8、炎急性发作三诊断依据及鉴别诊断诊断依据1）反复发作性上腹部疼痛10
