成都市新都区环评机构登记备案表-新都区环保局.doc

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1、(附件一)成都市新都区环评机构登记备案表环评机构(公章)法定代表人(签字)填报时间年月口一、基本情况环评机构名称成立时间法定代表人1古1定资产法人联系方式资质证书等级所在地驻蓉分支机构所在地丁作场所面积环境影响评价专职技术人员情况在职人员名;其中环境影响评价T程师名;环境影响评价岗位证书持有人名;核安全工程师名现有资质证书情况证书编号国环评证字第号颁发日期有效期通讯地址邮政编码联系人联系电话传真E-mail二、环评机构管理概况(-)组织机构框图(二)环境影响评价工作质量保证体系框图及质量管理文件清单(三)环评机构名称、评价资质变化情况及时间(自单位成立之日起)(四)环评资质使

2、用情况(重点说明是否存在超越评价范围展开环评情况,环评资质外借及合作情况,兼职、挂靠、借证工程师情况)(五)建设项冃环评档案管理情况(六)环评合同签订、收费情况三、环境影响评价工程师情况汇总表序号姓名身份证件号年龄学历所学专业职业资格证书编号登记证编号及有效期等级类别备注(新增人员)四、环境影响评价岗位持证人员情况汇总表序号姓名身份证件号年龄学历职称所学专业岗位证书编号颁证吋间五、上一年度主持完成的建设项目环境影响评价业绩表序号项FI名称所在地审批时间审批部门及文号工程师姓名登记类别登记证号(附件二)备案材料真实性承诺书环境保护局:年月—日,我单位(公司)向贵局提交了环评机构

3、备案材料(登记表及有关附件)。现郑重承诺:备案材料中所涉及的文件、证件及有关附件是真实有效的,复印件与原件是一致的,并对因备案材料虚假所引发的一切后果承担全部法律责任。法定代表人(签字或盖章):(单位盖章)年月日

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