新都区居民康状况登记表（表1）.doc

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1、新都区居民健康状况登记表（表1）居委会（村）名称__________________卫生服务中心___________站__________建表日期年月日单位名称：________________详细地址_______________________编号家庭成员姓名与户主的关系性别出生年月职业文化程度婚姻疾病是或否保接健受指治导疗治负疗担费形用式其它嗜好1234567891011高血压冠心病精神病肿瘤肺结核白内障肺心病脑血管病支气管炎结石病注：婚姻状态：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶（5）分居文化程度

2、：（1）大专以上（2）中专（3）高中（含技校）医疗费用负担形式：（1）公费（2）劳保（3）医疗保险（4）农村合作医疗（5）自费（6）文盲（7）未入学其它嗜好：（1）嗜烟（2）嗜酒职业：（1）干部（2）工人（3）个体（4）学生（5）无业新都区卫生局制