学生健康状况信息登记表.doc

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1、厦门市学校师生员工健康状况信息登记表2020年4月19日姓名：性别：¨男¨女年龄：学校名称：翔安实验学校年级：九年级班级/院系：六班国籍：中国身份证号/护照号：在厦居住（暂住）地址：户籍地址：电话（自己）：监护人/紧急联系人电话寒假期间是否离厦：¨是¨否目的地：寒假期间是否离厦：¨是¨否目的地：（若选“否”跳转至体温）□居住/途经湖北省武汉市（日期：），或赴湖北省武汉市旅游（日期：）□居住/途经湖北省（除武汉市）（日期：），或赴湖北省（除武汉市）旅游（日期：）□居住/途经境外（含港澳台）（日期：），返

2、程日期：年月日或赴境外（含港澳台）旅游（日期：）交通方式：¨飞机（班次）¨火车（车次）¨汽车（发车时间）¨自驾¨其它同行人姓名及联系方式：体温：℃本人抵达厦门前14天：□近距离接触过来自武汉市或境外（含港澳台）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊/无症状感染患者（日期：□其他特别情况（日期：）£无上述情形））本人目前健康状况（可多选）：□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻£无上述异常症状本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本

3、人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。填报人姓名/身份证号码：填报人是否是学生的监护人？①是②否填报日期：2020年4月19日