非住院慢性肾脏病患者的营养治疗.doc

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1、非住院慢性肾脏病患者的营养治疗2014-02-26医脉通肾内科随着人们物质生活水平的提高，各种营养素(碳水化合物、脂肪、食盐)进食过多，加之体力活动的减少，工作压力增大，精神紧张，睡眠不足，环境污染，各种代谢疾病(糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸、肥胖)的增高等多种因素，造成慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD)高危人群。这是导致非住院CKD患者逐渐增多的重要原因。一、营养治疗对非住院CKD患者的意义营养状况是影响CKD患者预后的重要因素，因而评估和改善患者的营养状况对提高患者生活质量、降低病死率有重要意义。研究

2、表明，肾小球滤过率低于35ml/min的CKD患者中有45%～64%发生不同程度的营养不良，而终末期肾脏病患者中有9．6%死于严重营养不良。蛋白尿是CKD患者常见的临床表现，是CKD进展的关键因素。随着蛋白尿排出的增加，肾小球损伤也逐渐加重，而蛋白尿引起的肾小球病变可导致滤过屏障选择性永久丧失。大量血浆蛋白从肾小球毛细血管壁滤走，从而导致。肾小球硬化并随着病情进展而不断加重。而更多的临床研究表明，无论原发病如何，蛋白尿均可加速CKD的进展，使肾小球滤过率下降，直至发展为终末期肾病。同时，随着CKD的进展，非住院患者心血管事件和全因死亡

3、风险也倍增。降低蛋白尿不仅延缓CKD进展，还有益于血白蛋白水平的升高和脂代谢异常纠正。因此，迫使我们需要更好的方法来预防和治疗CKD。早在100多年以前，限制蛋白饮食就是治疗CKD患者的一个重要手段。制定合理的低蛋白饮食谱的主要目的是在降低CKD患者机体不能排泄的废物过多集聚的同时，维持一个相对良好的营养状态，并尽可能改善尿毒症的有关症状。除低蛋白饮食外，降低蛋白尿还配合使用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂等药物治疗。为满足CKD患者的营养需要，当饮食中的蛋白总量小于每天的最小需要量(0．6g•kg-1•d-1)时，就必须

4、补充必需氨基酸或相应的不含氮的前体(酮酸)以维持和改善CKD患者的营养状况，达到延缓。肾脏病进展的目的。通过限蛋白饮食治疗从而达到：①预防和纠正CKD有关症状、体征和并发症。②在纠正蛋白质代谢异常同时能保持患者良好的营养状态和无脂肪体质量。③保护残余肾功能，延缓患者进入透析时间的目的。二、非住院CKD患者的营养监测指标限制蛋白饮食是治疗慢性肾衰竭的一个重要环节。好的营养状态可以延缓肾功能下降速度。在非住院患者实施低蛋白饮食治疗的同时，为防止发生营养不良，须对患者营养状况进行密切监测。1．饮食治疗的监测：①白入量监测：对于进入透析治疗前

5、[肾小球滤过率<20ml•min-1•(1．73m2)-1]的非住院患者，低蛋白饮食应提供0．6g•kg-1•d-1的蛋白，而对于不能接受这种饮食或此饮食不能达到足够的能量摄人者，可给予0．75g•kg-1•d-1的蛋白。若能正确控制或监测这种低蛋白高能量饮食，可限制代谢废物氮的产生，维持患者的营养状态。②量摄人及饮食监测：CKD患者的蛋白质能量摄入常常较低。证据表明，增加这些患者的蛋白质能量摄入可改善营养状态。热量摄入须维持在30～35kcal•kg-1•d-1在非住院由CKD专业营养师对患者定期进行3d的饮食记录来计算患者实际摄入

6、的热量，为治疗提供更可靠的依据。2．营养状态的评估：CKD患者从肾小球滤过率<60ml•min-1•(1．73m2)-1起即易发生营养不良。因此．应从CKDⅢ期对患者营养状态进行监测，尤其是对患者实施低蛋白饮食治疗后，更应密切监测。①体测量：包括体质量指数、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围等。②生化指标：包括血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、肾小球滤过率、血肌酐等测定。③主观综合性营养评估(subjectiveglobalassessmentofnutrition，SGA)：包括体质量改变、进食、胃肠道症状、功能异常、体检指标(皮下脂肪、肌肉

7、消耗、水肿、腹水)的评估，并给出SGA评分等级。A为营养良好(大部分是A或明显改善)。B为轻一中度营养不良。C为重度营养不良(大部分是C，明显的躯体症状)。三、非住院CKD患者的营养治疗1．一般治疗：①吸烟，减轻体质量：吸烟可加重蛋白尿，加速各种原因所致的CKD病情进展。体质量指数的增加是CKD进展的独立危险因素。肥胖使肾小球内压增加，导致肾脏血流动力学的改变，使肾损害发生危险性增加。体质量减轻可改善血流动力学，减少尿蛋白的排泄。②蛋白饮食：有研究表明，限蛋白饮食不论在糖尿病还是非糖尿病患者中，都被证实能减少蛋白尿的排出，延缓肾衰竭和

8、降低透析前CKD患者的死亡率。对于非住院未进入透析的CKD[肾小球滤过率<20ml•min-1•(1．73m2)-1]患者，饮食提供蛋白0．6g•kg-1•d-1，限制蛋白饮食可减少尿蛋白。蛋白入量与尿蛋白排泄量密切相关