慢性肾脏病患者蛋白能量消耗和营养治疗

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1、慢性肾脏病患者蛋白能量消耗和营养治疗医学论坛报2013-11-10分孚蛋白能量消耗(PEW)是指各种原因导致的体内蛋白质、能量物质储备下降的状态。PEW在发生发展过程中，肌肉蛋白质合成率降低、分解速率增加，引起骨骼肌进行性消耗,患者常表现出运动障碍、肌无力、肌萎缩等相关症状，可影响患者生存质量，增加死亡率及其他合并症危险。很多慢性肾脏病(CKD)患者存在PEW状态，目前临床对于PEW的诊断方法和标准仍在探讨。此外，对CKD患者的营养治疗也是肾病临床医生关注的焦点Z—。木届屮华医学会肾脏病学分会20

2、13年会上，上海交通大学附属第一•人民医院袁伟杰教授和北京人学医学部公共卫牛学院杨莉教授将分别从不同角度针对CKD的肌肉消耗与分解代谢的机制、临床最新进展以及营养治疗进行专题报告。营养干预改善CKD患者转归和生存率中国CKD患者数达1.2亿，造成巨大的疾病负担。进行透析的CKD5期患者5年生存率低于35%。CKD患者营养不良或PEW是透析患者死亡的最强预测因素。美国肾脏病基金会制定的肾脏疾病预后质量指导(KDOQI)指南推荐维持性血液透析及腹膜透析患者的蛋白摄入量分别为1.2g/(kgd)及1.2

3、-1.3g/(kgd),低于推荐量的蛋白摄入会升高死亡风险。然而，一项对53933例血液透析患者的调查显示，超过一半血液透析患者的平均蛋白摄入低于1g/(kg-d)o在评价营养不良或消耗的指标屮，血清白蛋白是透析患者生存率的最强预测因索。一项对56920例透析患者进行的研究显示，超过60%的透析患者存在蛋白质能量营养不良，随着血清白蛋白水平的降低，患者死亡风险逐渐增高(图)，而随着血淸白蛋白水平的升高，患者的生存率则随Z升高。未校正HR血清白妥白(g/dl)09876543210112H)E鱼展七

4、以图血液透析患者血清白蛋白水平与死亡率相关另外，一项在8961例肾移植患者中进行的研究表明，患者肾移植前血清口蛋白水平越高，移植示转归越好。人部分透析患者需要额外补充蛋白质或同等当量的营养素。美国数据显示，纠正低白蛋口血症的干预措丿施在理论上每年能避免2-2.5万例死亡。透析患者迫切需要有效的营养干预来纠正其低白蛋白血症。KDOQI指南建议,透析患者血清白蛋白H标水平应为-4.0g/dL另一方而，对于透析患者，饮食蛋白的摄入量又不宜过高，因为高蛋白饮食会导致高磷血症和高钾血症，从而增高患者死亡率。

5、摄入过多饮食，还会增加机体水分的摄入，增高透析患者的心血管死亡风险。因而，选择合适的营养治疗方案非常重要。营养治疗包括口服、胃肠外和药物三种方式。CKD患者理想的口服营养是充足的蛋白质、氨基酸或氨基酸等价物，对透析患者來说，还需要同时减少磷、钾及液体的摄入。对于蛋口摄入量的要求包括：透析前患者减少为0.6~0.8g/（kg・d）；透析患者达到1.2g/（kg-d）o据统计，有18%~48%的透析前CKD患者存在PEW,而在终末期肾病（透析）患者这一比例可高达75%o肾病患者改善饮食（MDRD）研究

6、二次分析显示，低蛋口饮食（LPD）对于肾小球滤过率（GFR）的改善是冇益的。在非糖尿病CKD患者中的一项荟萃分析也表明，LPD减少31%的肾功能丢失。2011年，《自然综述》（NatRev）杂志发表的文章中建议了CKD营养治疗流程，提出患者应进行周期性营养评估和饮食咨询，如有需耍营养干预的指征，应开始1-2次/天的营养补充，透析両患者进行适度的低蛋口饮食并补充氨基酸或酮酸类似物，透析患者进行适度的蛋口补充（包含在透析屮给了），在每月评估小营养状况改善的患者应坚持进行营养干预。肌肉消耗与分解代谢和C

7、KD营养治疗确定PEW的指标包括低血清口蛋口或胆固醇、体内脂肪量减少或蛋口质和能量摄入减少导致的体重减轻，以及体内肌肉量减少（肌肉的消耗或萎缩，上臂中部肌围值减少）。慢性炎症状态的评佔能冇效提示PEW。并不是所冇的CKD患者都会发生肌肉消耗。在死亡风险升高的CKD患者中，肌肉消耗和分解代谢有重要作用。骨骼肌中游离氨基酸和机体蛋白质存在合成和降解的平衡（肌肉蛋白质转换），肾脏疾病导致氨基酸和蛋白质减少。CKD患者由于食欲减退、蛋白质摄入减少，同时透析、氨基酸代谢改变及轻微的炎症状态会导致蛋口质合成减

8、少，因此全身和肌肉的蛋111质可能由于酸中壽而分解增加，导致肌肉蛋口质流失。分析衣明，对于没有炎症、酸小壽并进行高热量（30kcal/kg）饮食保证正常蛋口摄入（1.2g/kg）的血液透析患者，肌肉蛋白质转换与正常对照和比无显著性差界（流失率：32%对30%）o而在冇肌肉蛋白消耗风险的患者中，肌肉蛋白质合成降低，大量（53%）肌肉蛋白质流失，从而产生肌肉的消耗或萎缩。LPD常常带来营养不良以及死亡率增加的担心，但是从肌肉消耗方面来看，实际情况并非如此。研究表明，LPD可以提高CKD