营养治疗是慢性肾脏病患者治疗中的重要组成部分

《营养治疗是慢性肾脏病患者治疗中的重要组成部分》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、营养治疗是慢性肾脏病患者治疗中的重要组成部分1.能量透析前的慢性肾脏病及肾移植患者的基础代谢量可能与正常人相似或轻度降低，而炎性疾病、透析会增加患者的基础代谢需求。能量的摄入应该根据患者的能量需求制定。一般来说，饮食中能量摄入在30~35kcal/kg/d能够保持患者正氮平衡，并能减少CKD及透析患者尿液中氮的排泄量。对于活动量较少的老年患者（年龄大于60岁）、肥胖患者（干体重超过理想体重的120%）应该给予30kcal/kg/do2.碳水化合物CKD患者包括终末期肾脏病（ESRD）及肾移植患者均存在代谢异常

2、，导致糖耐量受损、胰岛素抵抗及胰岛素分泌障碍。有研究发现，胰岛素受体底物1（IRS-1）缺陷可能是尿毒症患者发生周围胰岛素抵抗的原因，而且这种缺陷在CKD早期即出现，并随着CKD病程的进展而加重，透析患者最为严重。糖皮质激素、肥胖、钙调神经酶抑制剂的使用进一步加重胰岛素抵抗。CKD患者还存在早期及晚期胰岛素分泌时相的缺陷，对于胰岛素促分泌剂如左旋亮氨酸及钾的反应受损，而过多分泌的甲状旁腺素（PTH）也进一步机制CKD患者的胰岛素分泌。由于肾脏功能受损，胰岛素的代谢清除率也存在异常。当GFR小于40ml/min

3、时，每天肾脏的胰岛素清除率即开始下降，此吋患者的空腹血糖可能正常，但却容易岀现口发性低血糖。基于以上原因，对于CKD患者，建议使用低血糖指数的碳水化合物（如豆类。谷类、水果），以预防由于胰岛素抵抗而出现的高血糖。但是CKD3-5期的患者往往伴有磷及钾代谢异常，而以上食物往往富含钾、磷，可以使用一些药物控制血钾及血磷水平。由T*CKD患者胰岛素半衰期延长，因此对于极低碳水化合物的饮食可能难以耐受。1.脂肪在CKD患者中脂肪代谢异常是非常常见的，尤其多见于肾病综和征及透析患者。目前缺乏有关饮食改善CKD患者脂质代

4、谢异常的研究。虽然高脂饮食有致动脉粥样硬化的作用，但对于何种程度的高脂饮食能够影响血脂水平甚至引起冠心病仍不明确。搞甘油三酯血症能够增加胰岛素抵抗，从而影响碳水化合物及蛋白质代谢。目前关于血脂异常与慢性肾脏病进展关系的研究不多，冃前认为1型糖尿病肾病患者的胆固醇水平是其慢性肾脏病进展的独立危险因素。因此，控制饮食中脂肪含量也很重要，尤其对于以上患者：有冠心病及高脂血症者、有心血管病危险因素的糖尿病患者、肾病综和征或ESRD患者、高LDL血症(LDL>160mg/dL)>高甘油三酯血症(TG>100-500mg

5、/dL)者。建议每3・6个月监测血胆固醇及甘油三酯水平，每年监测LDL及HDL水平。对于早期的CKD患者以及肾移植患者，应该尽量将体重控制在理想水平。对于CKD5期或ESRD患者，由于存在蛋白质能量消耗(PEW)的可能，其理想体重的制定存在争议。但是对于存在PEW的患者，至少应该避免英出现体重下降。对于肾功能正常的肾病综和征患者,应该进行严格的饮食控制(如减少肉类、动物油摄入)以降低血胆固醇、LDL、甘油三酯水平，并减少蛋白尿。在非肾脏病患者中已证实多不饱和脂肪酸包括33及36脂肪酸能够清除富含甘油三酯的脂蛋

6、白残余物，从而显著降低餐后血脂水平。运动锻炼也能够改善血脂水平及糖耐量。也可以使用一些降脂药物进一步调节血脂水平。1.蛋白质CKD患者尤其是ESRD患者会造成蛋白质代谢异常。CKD4期及5期患者可能出现肌肉及血浆中氨基酸水平异常，表现为血浆中必需氨基酸减少,尤其是支链氨基酸水平（绷氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、色氨酸等）显著降低，而酸中毒、糖皮质激素的使用则进一步使其恶化。亮氨酸有促进肌肉合成的作用。组氨酸和丝氨酸在ESRD患者合成减少；由于肝脏酪氨酸水解酶活性下降，酪氨酸转变为苯丙氨酸的比率下降；而透析液

7、中丢失的氨基酸则进一步使ESRD患者血浆中的氨基酸水平下降。当饮食中蛋白质摄入量超过日常需要量时，多余的蛋白质将转化为氮质代谢产物、酸、磷酸盐及硫酸盐。这些代谢产物与尿毒症毒素一起在患者体内沉积，造成肌肉分解代谢、骨丢失及血管钙化。限制饮食中蛋白质摄入能够延缓CKD进展。低蛋白质饮食的依从性差往往是由于能量摄入不足。当能量摄入不足吋，饮食中的氨基酸就会被用于能量消耗，并增加肌肉分解代谢以满足内脏蛋白质合成的需要。2.分解代谢炎症是刺激分解代谢的主要因素，而炎症往往是由于患者的伴随疾病如糖尿病、系统性红斑狼疮、

8、心力衰竭、肾病综和征、肺气肿等造成，而不是慢性肾脏病本身。由于体内对促进合成的激素（如胰岛素、生长激素、胰岛素样牛长因子等）产牛抵抗，而分解代谢激素（胰高血糖素、PTH、糖皮质激素）水平升高，使得患者分解代谢加强。对于非透析的CKD患者，在能量充足的情况下，给予0.6g/kg/d的蛋白质，就能保持氮平衡。其屮至少0.35g/kg/d必须是高生物价的优质蛋白质，可补充必需氨基酸或a酮酸作为补充。对于难