彭泽县太泊湖学校留守儿童调查问卷.doc

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1、太泊湖学校留守儿童调查问卷亲爱的同学:你好!这是一份有关留守儿童的目前状况的问卷调查。你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答。此问卷不记姓名，调查结果仅供参考，绝对保密，谢谢参与!基本情况:你的性别：出生年月：就读学校及年级：兄弟姐妹个家庭地址请将你认为合适的答案前的字母填写在括号中，比如:“父母都在外打工”就填(C)1.你父母外出打工情况（）A.父亲在外打工B.母亲在外打工C.父母都在外打工2.父母外出打工，你和谁生活在一起（）A.(外)祖父母B.亲戚C.其他人D.自己住3.和父母以外的人生活在一起，你心情愉快吗（）A.

2、愉快B.不愉快C.有时候不愉快D.其它4.平时和他们有矛盾时，你怎样处理（）A.吵架B.闷不吭声C.向父母诉苦D.采取某种行为发泄5.你每月零花钱有多少（）A.10元以下B.10-20元C.30-50元D.60元以上6.是否明白父母外出打工的原因（）A.明白B.不明白7.父母外出打工，你想不想和他们一起去外地（）A.想B.不想C.无所谓8.你多久和父母联系一次（）A.平均一周一次B.平均一月一次C.不定时的经常联系D.很少联系9.你是否担心父母在外打工的人身安全（）A.很担心B.有点担心C.不担心10.你父母在外打工，多久回来一次

3、（）A一个月B.半年C.一年D.一年以上11.平时学习上是否有困难（）A.有B.没有12.你的学习成绩在班上属于（）A.名列前茅B.中上游C.一般D.不太好13.如果学习上遇到困难，你会采取什么方式解决（）A.求助老师B.求助同学C.求助亲戚D.自己解决14.如果因为做错一点小事而被老师和家人批评，你会怎么做（）A.承认错误，下次不再犯B.有点气愤，但只在心里想C.无所谓，听完就算D.当面顶撞，对着干15.你在学校里，和你玩得好的同学多不多（）A.很多B.一般C.很少D.没有16.每天是否按时吃饭（）A.按时B.不按时17.中晚餐

4、是否有肉和蔬菜搭配（）A.荤多素少B.荤少素多C.全是素的D.全是荤的18.是否经常吃到新鲜水果（）A.经常吃到B.偶尔吃到C.基本吃不到19.你平常如果病了，会怎么办（）A.忽略，让其自然好B.自己配药C.去医院或诊所D.打电话给父母20.课余时间你主要做些什么事（）A.帮家人做家务B.和伙伴玩C.看课外书D.上网吧21.你会做饭，洗衣服吗（）A.会做饭，不会洗衣服B.会洗衣服，不会做饭C.两个都会D.两个都不会22.你会觉得生活孤独吗（）A.不会B.有时候会C.经常觉得孤独23.你觉得身边的人关心你吗（）A.很关心B.很少关心

5、C.不关心24.父母不在身边，你觉得自己性格变了吗（）A.变化较大B.变化较小C.没有变化25.你觉得学校、社会对你关心吗（）A.很关心B.很少关心C.不关心26.你上学期间愿意在学校住宿吗（）A.愿意B.不愿意C.无所谓27.如果父母外出打工由你决定，你会同意父母外出打工吗A.同意B.不同意C.无所谓（）28.你认为父母在外打工辛苦吗?长大以后想不想也像父母一样外出打工?A.B.29.父母不在身边，你最担忧、害怕的事是什么?A.B.25.你最想得到的帮助是什么?A.B.C.本问卷到此结束，谢谢参与!问卷人单位：问卷人签名：太泊湖

6、开发区留守儿童临时监护人调查问卷同志，您好这是一份有关留守儿童生活情况的调查问卷，您的意见非常宝贵，请您就个人情况和感受如实填答。此问卷不记姓名，调查结果仅供参考，绝对保密，谢谢参与!基本情况:您的性别：出生年月：您是留守儿童的什么人：您照顾的留守儿童年龄(如有多个，分别填写)：照顾留守儿童时间年请将您认为合适的答案前的字母填写在括号中，比如:“收入不多，子女们有时接济”就填(B)1.您的经济状况（）A.有自己独立的收入并目‘较宽裕B.收入不多，子女们有时接济C.无收入，靠子女赡养D.其它2.您的配偶情况（）A.与本人居住在一起B

7、.没有居住在一起C.其它3.您一共照顾了几个留守儿童（）A一个B.二个C.三个D.三个以上4.您自己的未成年子女有几个（）A一个B.二个C.三个D.三个以上E.无未成年的子女5.留守儿童父母给每个子女的生活费用支付情况（）A.每年2000元以下B.每年2000—5000元C.每年5000元以上6.您有能力照顾好留守儿童吗（）A.完全有能力B.有时力不从心C.没有能力7.您照顾留守儿童是出于自愿吗（）A.完全自愿B.留守儿童的父母劝说下C.无可奈何8.您认为留守儿童与您亲密吗（）A.很亲密B一般C.关系不好9.留守儿童不听话，您会管

8、教他吗（）A.只要不听话就管教他B.太不像话时管教他C.基本上不管10.留守儿童听从您的教导吗（）A.完全听从B.基本上听从C.不听从，管不了孩子11.您对留守儿童的道德品质培养持什么态度（）A.非常注意B.比较注意C.不太注意12.您会和留守儿童