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1、血液透析干体重的评估及体液管理面临的挑战每年新发的慢性肾病（CKD）患者数在不断增加常规的血透治疗模式会增加心血管事件的风险血透患者心血管疾病的发生率和死亡率明显升高透析患者心血管疾病高发病率deJageretal.JAMA(2009)302;1782-1789.ERA-EDTAregistry,1994-2007,n=123407DialysisPatients透析人群正常人群风险增加超过10倍透析患者心血管危险因素传统危险因素年龄增长男性心血管疾病家族史高血压较高的低密度脂蛋白胆固醇（LDLcholesterol）糖尿病透析过程中额外风险因素ß2-微球蛋白磷酸盐炎症贫血过多体液心血管
2、危险因素与体液管理的关系将近一半的患者都存在体液过多或过少的问题16.7%严重体液容量不足体液状态透后-2L28.3%严重体液容量超负荷体液状态透前2.5L接近一半的血透患者体液容量超负荷或者体液容量不足欧洲,多中心,2000个血透患者,34个中心临床现存的问题调查研究欧洲8家中心500名患者的透后血压和体液情况25%的患者存在严重的体液过多的情况（体液>2.5L）15%13%10%46%5%OH[L]收缩压[mmHg]IIIIIIIV01,1L-1,1L2,5L100mmHg150mmHg140mmHg10%严重体液超负荷严重脱水Macheketal,2008BCM–体液过多–死亡率透
3、析患者体液过多与死亡率的关系•V.Wizemann,Giessen;W.Zaluska,Lublin;P.Wabel,D.Marcelli•在NDT杂志2008年出版•256普通透析患者•3家德国和波兰的透析中心•3,5年的跟踪体液过多超过2.5L会引起更高的死亡率Wizemannetal,2008体液评估:临床血压JVP（颈静脉压）水肿/腹水肺/心音称重优点:便宜迅速在病人床边随处可用。缺点:不可靠不灵敏不精确胸部X-射线心脏大小(心胸比率)超声波下腔静脉直径(IVCD)优点:精确缺点:时间安排需要专门技术射线暴露成本$$$临床设想:体重测量67kg67kg什么?肌肉骨脂肪器官“固体”
4、“液体”细胞内的细胞外的5kg什么?肌肉骨脂肪器官“固体”“液体”细胞内的细胞外的67kg临床设想:体重变化2013年3月1日72kg2013年9月1日干体重的不精确评估而导致的问题诊断失败“干体重”怎么样我的“目标”是什么MuscleBoneFatFluid治疗失败使用了多少利尿剂?使用哪种抗高血压药，用量多少?多少超滤?这是BCM发挥作用的地方没有目标很难知道如何开处方个体患者体液评估的工具如何工作BCM测量和计算透析前过多水分透析后过多水分水分状况营养状况体重指数(BMI)肌肉组织指数脂肪组织指数体液体积人体成分肌肉组织含量相对肌肉组织含量人体细胞含量脂肪组织含量脂肪含量相对脂肪
5、含量细胞外/细胞内比率细胞外液细胞内液全身水含量所有治疗简单，快速，精确尿素分布容积透析剂量营养状态人体成分体内多余水分确定干体重BCM测量BCM明确提供人体成分和体液状况的精确估计人体成分–描述三个人体成分的综合性术语肌肉组织(LTM):主要是肌肉脂肪组织(ATM):主要是脂肪过多液体(OH):过多水分－比认为的正常个体多的细胞外（EC）液三个成分(如上)来源于下列测量:体重(kg)身高(cm)细胞内(IC)液细胞外(EC)液由人体成分频谱测定BCM:生物阻抗频谱BCM仪器基于生物阻抗频谱(BIS)在50个不同的频率测量-多频(MF)在5kHz和1MHz之间(低到高频)确定全身水含量和
6、细胞外液的电阻。i(t)~使用交流电电压测量零频(细胞作为绝缘体)细胞中频(50kHz)(细胞作为部分绝缘体)高频(细胞作为一般导体)ECWECWECW细胞细胞BCM方法BCM使用数学模型和混合方程(例如科尔－科尔图和Hanai模型)来测定ECW和ICW(液体)的电阻并计算每个成分的体积（对于过多水分的判定很重要）。HanaiModel=TBW,ECW,ICW体重,年龄,性别科尔－科尔图高频电流通过全部体内水低频电流不能穿过细胞膜因此电流只穿过细胞外液同一个病人在透析前&后的科尔图位移0.020.040.060.080.0100.0325.0375.0425.0475.0525.0电阻
7、[欧姆]电抗[欧姆]3透析前测量3透析后测量BCM参考方法在各种包括>500病人和健康对照人群的研究中所有的输出数据都必须通过“金标准”进行确认。这些参考方法包括：参数确认细胞外液溴稀释细胞内液全身钾含量(TBK)全身水含量氘稀释肌肉组织含量双能X射线吸光测定法(DEXA)脂肪组织含量四成分模型，DEXA，空气置换体积描记术和水下称重人体细胞含量磁共振X线断层成像,TBK过多水分通过专家临床评估透析患者的体液管理透析患者的体液管理心
