内镜治疗在急性梗阻化脓性胆管炎的应用

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内镜治疗在急性梗阻化脓性胆管炎的应用作者:单位:邮编:摘要:目的:探讨内镜治疗在急性梗阻化脓性胆管炎的应用。方法：通过逆行胰胆管造影（ERCP）、内镜下乳头肌切开（EST）、鼻胆管引流（ENBD）术治疗胆总管结石引起急性梗阻化脓性胆管炎患者。术前严格选择病例，充分准备，彻底消毒器械，操作时间不宜太长，依据患者不同情况，选取一次切开取石或先行ENBD术，待病情平稳再行取石治疗。术后禁食24小时左右，补液及卧床休息，术后复查血、尿淀粉酶，6个月复查彩超。结果：在76例患者中，有效率73/76（96.75%）。术中渗血21例，出血1例，术后合并胰腺炎8例，无1例十二指肠及胆道穿孔，无1例死亡。结论：内镜治疗是急性梗阻化脓性胆管炎的最佳方法之一。关键词：胆总管结石乳头肌切开鼻胆管引流 急性梗阻化脓性胆管炎内镜治疗2000—2005年我院对胆总管结石引起急性化脓性胆管炎患者76例行ERCP，EST，ENBD术有效率96%，疗效满意，现报告如下：资料和方法：2000—2005年我院对胆总管结石引起急性化脓性胆管炎患者76例行ERCP，EST，ENBD术，成功73例，有效率96%。3例因结石过大，几乎充满胆管，碎石器插入后无法张开，经ENBD充分引流后转入外科手术治疗。76例患者，其中男：女为22：54，年龄30—76间（平均56岁），＞70者5例，60—70者24例，＜60者47例。76例患者中均有右上腹疼痛、发热、黄疸等Charcot三联征，均有右上腹压痛、局限肌紧张、肝区叩痛阳性。既往胆囊切除者18例，胆囊结石合并胆总管结石者24例。实验室检查：胆红素＞100mmol/L者8例，50mmol/L＜胆红素＜100mmol/L者40例，20mmol/L＜胆红素＜50mmol/L者28例。WBC≥20.0X109/L者22例，15.0X109/L以上者23例10.0X109 /L以上者31例。淀粉酶升高者15例。术前B超，彩超，CT诊断胆总管结石，胆总管扩张，胆囊增大。以上患者入院3日内即进行ERCP检查，对明确因胆总管结石引起急性化脓性胆管炎患者即行EST，ENBD。使用器械包括OLYPUS公司生产的TJF—240十二指肠镜,UES—20型高频电发生器,BML—4Q型机械碎石器及导管,导丝和乳头切开刀,ENBD—7Fra—LIGUORY—C.术前5分钟酌情给予安定5—10mg,阿托品0.5mg。操作开始时先行ERCP检查，总胆管显影并发现结石后行乳头肌切开。十二指肠乳头轻度隆起，采用常规切开法切开乳头。十二指肠乳头隆起明显，采用针式刀的顶端贴向隆起的乳头开口，从开口处直接切开。若患者一般状态差、发热、黄疸明显、体质虚弱，不能耐受较长时间操作，则先行ENBD，待存留胆汁充分引流后，一般状态好转，病情平稳后再行取石治疗。否则，则于切开后即行取石治疗。对于小结石于切开后直接用 取石网篮取出，对于直径大于1cm结石，则用机械碎石后，酌情用取石网篮或气囊导管将碎石一一取出。若乳头切开后局部充血、水肿明显，则应当在取石后行ENBD，以利于存留胆汁充分引流。术后禁食1—3天。用广谱抗素三天。结果：本组76例患者ERCP进一步证实胆总管结石引起急性化脓性胆管炎。其中，胆囊结石合并胆总管结石16例。结石最大2.8cm，单一结石24例。多发结石52例。本组一次取净结石39例，二次24例，三次10例。共放置鼻胆管58人次（每次未能取净结石则应放置鼻胆管），三人因结石充满胆总管网篮未能张开或患者拒绝进一步内科治疗，行ENBD后转入外科手术。治疗情况：发病24小时内进行ERCP＋EST和/或ENBD治疗者21例，24—48小时进行治疗者47例，48— 72小时进行治疗者8例。疗效：1.取石成功率73/76（96.75%）。2.并发症：本组发生渗血21例，术后出血1例（出血量500毫升）。，造影后胰腺炎8例。均经保守治疗后好转。3.住院天数：其中一周以内46例，平均天数7天。4.术后恢复情况：76例患者经处置均见脓性胆汁排出，当日腹痛消失，体温在2日内降至正常。WBC于平均4天降至正常。胆红素于平均6天降至正常。讨论：急性化脓性胆管炎是内科急重症，过去常采用外科手术治疗，随着内镜技术的发展，可以采用内镜技术解除梗阻，达到去除结石，减轻黄疸，解除患者病痛。现将我院治疗的76例患者总结如下：1.通过ERCP、EST结合ENBD术可以解除梗阻，阻止病情的进一步发展，避免了感染性休克的发生。同时可以取出结石，去除了病因，具有操作简便，痛苦少，疗效显著，成功率高的特点，是治疗由 胆总管结石引起急性梗阻化脓性胆管炎患者的首选方法。2.创伤小，应用内镜技术治疗可以避免了部分患者手术治疗，减少了病人的痛苦，无须进行麻醉，因而避免麻醉引起的并发症，这对于急诊的患者，尤其是老年、体弱的患者具有明显的优越性。对于少数不能通过内镜取石的患者可以通过ENBD术达到减轻黄疸，稳定病情，为手术取石创造良好条件，减少急诊手术后的并发症。3.疗效好，本组76例患者全部达到预期目的。其中，73例达到手术同样的效果，且费用较手术治疗明显降低，无再发结石时需再次手术的顾虑。4.具有安全、术后恢复快，缩短住院治疗天数，多数患者完全取石后的住院天数为4天，提高病床周转率，减轻了患者的经济负担。所以，内镜治疗是治疗由胆总管结石引起急性梗阻化脓性胆管炎患者的首选方法。