急诊内镜治疗在老年患者急性梗阻性化脓性胆管炎中应用

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1、急诊内镜治疗在老年患者急性梗阻性化脓性胆管炎中应用　　急性梗阻性化脓性胆管炎（acuteobstmctivesuppumtivecholangitis，AOSC）是外科常见的急腹症，是胆管疾病中最为凶险的一种。它的病理改变是胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染所致，临床上除一般胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，往往有休克和神经中枢系统受抑制的表现，即Reynolds五联征，该病情凶险，病死率高，尤其老年患者易发生脓毒症和多器官功能衰竭。在抗感染、抗休克治疗的基础上，解除胆道梗阻、充分引流是治疗AOSC的基本措施，既往多采取外科急诊胆总管切开引流术，及早而有效地降低胆管内压

2、力的方式进行抢救治疗，但病死率仍高达20%～40%[1]。近年来随着内镜技术的发展和医师经验的积累，内镜治疗AOSC成功率大大提高，内镜“微创治疗”的优越性使传统外科手术治疗AOSC已逐渐被内镜胆道引流所取代[2]。西安交通大学医学院第二附属医院自2005年1月至2011年12月，采取ERCP治疗AOSC老年患者26例，取得满意疗效，现将临床经验报道如下。1资料与方法1.1诊断标准4按1983年全国胆道外科疾病会议制定的AOSC诊断标准为入组依据。发病急骤，病情严重，多需进行紧急的胆道减压引流，出现腹痛、寒战高热、黄疸、脓毒性休克，收缩压120次/min；③白细胞计数>20×109L-1；④

3、体温>39℃或0.05）。1.3治疗方法对照组行外科手术治疗，手术方式包括胆总管切开取石引流术、胆囊切除术等，方法略。观察组治疗前常规做术前准备（血常规、肿瘤系列、凝血全套、心电图和上腹部B超等检查），常规给予联合足量的广谱抗生素治疗，积极纠正水、电解质紊乱，恢复血容量、改善和保证器官组织的良好灌注和氧供等综合非手术治疗方法。并对患者病情作出初步评估后，制定ERCP操作方案，取得患者及家属知情同意后，在患者入院24h内行ERCP治疗。术前均常规肌注山莨菪碱10mg，肌注安定5mg，杜冷丁50mg，术中检测心率、血压和指血氧饱和度。采用十二指肠镜（日本PENTAXED-3430型），常规进镜至

4、十二指肠降段，找到十二指肠乳头，X线透视下行乳头切开，导丝选择性插入胆管，若乳头部结石嵌顿则用针型刀切开乳头4，再插管内行ERCP，插管困难者施行乳头括约肌切开（EST）插管，特别困难者或插管时间长则放弃插管转为开放性手术治疗。造影前先抽取胆汁以降低胆道压力，缓慢注入造影剂；明确胆管炎病因后立即抽出造影剂，避免胆管内造影剂过度充盈，致胆道压力升高、胆血反流。对于直径　　AOSC患者病情危重，生命体征不稳定，时间就是生命，内镜治疗可快速、简便地完成胆管减压和引流。ENBD在胆胰疾病治疗中的应用已日趋广泛，是一种有效的微创治疗方法，具有重复性好，恢复快，不用全身麻醉等优点，特别适用于老年体弱、不

5、能耐受手术者[7]。针对胆总管结石伴有化脓性胆管炎患者，取石后放置鼻胆管可行胆管内冲洗，减轻炎症，且在取石失败或全身情况差需要择期取石的情况下放置鼻胆管及时引流减压，治疗效果亦非常理想[8]。早期内镜介入及ENBD治疗急性梗阻性化脓性胆管炎具有微创、安全、有效、能快速解除胆管急性梗阻及防止胆汁胰管返流的特点[9]，同时ENBD对于ERCP术后并发症的防治有积极的作用[10]。笔者的经验是：对于老年患者AOSC，入院后边术前准备，边抗感染、纠正水、电解质紊乱，争取在较短时间内，原则不超过244h，急诊内镜ERCP，并且常规ENBD。ERCP操作中由临床经验丰富的医师操作，及时吸尽口咽部分泌物，

6、尽量缩短操作时间，避免胰管显影，术中注入造影不宜过快、过多等。不应盲目追求取石成功率，对于取石困难、多发结石、肿瘤、十二指肠乳头旁巨大憩室或不能耐受相对较长时间手术的老年患者，将引流减压放在首位，可放置鼻胆管引流（ENBD）减压，待感染控制、一般情况稍稳定后，再行ERCP取石或手术治疗，会增加手术成功率，减少并发症的发生。同时术后应加强ENBD的护理，使其确保引流通畅，必要时冲洗1～2次/d，对于术中多次插管有可能导致十二指肠乳头水肿或胰管显影者给予生长抑素维持1～2d，以预防胰腺炎并发症的发生。本研究通过比较两组不同治疗方法患者的疗效发现，内镜手术组较传统手术组治愈率高，且病死率降低：观察

7、组治愈率为92.3%、病死率为0.0%，而对照组则分别为80.0%、20.0%、12.3%，两组比较差异均有统计学意义（P4