急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗体会

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1、急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗体会韩世学郧县妇幼保健院(湖北郧县442500)［中图分类号］R575.2［文献标识码］A［文章编号］1810-5734(2010)8-0035-01急性梗阻性化脓性胆管炎(AcuteobstructivesuppurativecholangitisAOSC)也称重症型胆管炎，是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高肝脏胆血屏障受损大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝肥系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重形式。国内报道其病死率为4.5%〜43.5%,国外为20%〜87.5%,仍是胆道良性疾病的首要死亡原因。随着农

2、村就医条件的改善和基层医院诊疗水平的提高，死亡率有逐年下降的趋势。近年来，我院通过有效的抗休克治疗，恰当地选择手术时机，术后积极地防治并发症等措施，治疗AOSC77例，效果良好，其总死亡率13.9%,现报告如下：1临床1.1一般资料：我院自2000年2月〜2010年2月井收治AOSC77例，男47例，女30例，年龄在30〜75岁之间，其中60岁以上35例，占45.5%。1.2临床表现：木组病例均有起病急骤，病情进展快，突发剑突下或右上腹胀痛或绞痛，继而寒战、高热、黄疸(Charcot三联征)，伴有恶心、呕吐。有时在尚未出现黄疽前己发生神志淡漠、嗜睡、昏迷及休克等症状，

3、即Reynolds五联征。其中手术70例，术中均见高压脓性胆汁，发病原因均为胆管结石。2治疗方法及木组病例入院后均行积极抗休克治疗，其中70例在抗休克的同时12〜48小时内行急诊肭囊切除肭总管切开探查取石，“T”管引流术。其余7例因心脑功能极差或患方不愿手术而行保守治疗。结果：70例手术者治愈66例，死亡4例；7例保守治疗者死亡4例。手术结果满意，而保守治疗死亡率远高于手术者3.1抗休克在治疗中的作用：AOSC是以胆管内高压及化脓性感染为病理基础的，高压胆汁极易破坏胆血屏障，造成大量脓性胆汁入血，发生严重的感染性休克，极易导致多器官功能衰竭(MSOF)及弥漫性血管内凝

4、血(DIC)的发生，因而早期有效地抗休克治疗是治愈AOSC基础，也是为进一步手术治疗提供保证。在临床实践中，我们明显术前休克症状好转者，其术中术后处理较未好转者容易。因而，对于新入院的AOSC病人应尽早恢复其有效循环血量，积极纠正水电解质紊乱，必要时应用激素及血管活性药物，尽力使病人中毒休克症状及早改善。早期抗生素要选强力、冇效的，然后根据细菌培养+药敏试验来调整。另外要防应激性溃疡的发生。3.2手术吋机及方法的选择：AOSC发生发展的始动因素为胆道的完全梗阻，不解除梗阻，往往完全纠正休是比较困难的，恰当处理抗休克和急诊手术的关系是极为重要的。我们认为：ASOC—旦确

5、诊，在纠正休克的同吋，即应尽快行术前准备，待休克稍稳定或好转就应不失吋机地进行手术。即使休克症状进一步恶化者也应及早行胆道引流术以解除胆道梗阻。本组未手术的7例，死亡就达4例，死亡率非常高超过50%。而手术引流者死亡率小于8%.足以表明早期手术在治疗中的决定性作用。手术愈早愈好，争取在发病24小吋内进行，愈晚则死亡率愈高。只奋在短期内休克完全纠正，腹痛明显缓解，体温黄疽较快下降者，才考虑保守治疗。手术方式的选择，以简单快速有效为原则，常用胆囊切除+胆总管取石+“T”管引流术，并置腹腔引流管，实践证明是冇效的。情况极差的可行单纯胆道引流或PTCD,保证胆道梗阻能完全解除

6、为原则。3.3死亡原因：3.3.1就诊与手术吋间过迟延误治疗，本组3例胆总管结石患者，在院外非正规治疗5〜11天后来我院，感染中毒症状非常严重，其中1例因感染、多器官功能衰竭入院后15h尚未手术即死亡，另2例虽施行了胆道引流术，但终因中毒性休克、多器官功能衰竭分别于术后11h和38h死亡。3.3.2既往有多次胆道手术史，病情复杂，加之患者及家属拒绝手术治疗,本组1例因感染中毒性休克死亡。3.3.3病情变化快，合并症多，特别是老年AOSC症状不典型，但病情发展十分快速，造成延误诊断和治疗。本组1例75岁患者，在血压下降后4h因中毒性休克、多器官功能衰竭未能纠正而死亡。