急性梗阻性化脓性胆管炎40例临床治疗体会

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1、急性梗阻性化脓性胆管炎40例临床治疗体会【屮图分类号IR575.7【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2013)11-0061-01【摘要】目的：探讨急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)临床治疗效果?方法:收集40例急性梗阻性化脓性胆管炎患者手术治疗资料进行分析?结果：手术治疗40例，其屮治愈35例，好转3例(625%),自动出院1例，死亡1例？结论：胆道减压引流，尽量控制手术时间和手术范围？术式力求简单，多选用胆总管探查?T型管引流术，尽可能地仔细探查胆总管，力求取出胆总管结石，解除梗阻因索？还应探查左?右肝管，避免遗

2、漏肝内大胆管及主要分支的梗阻病灶，达到充分引流的冃的？【关键词】急性梗阻性化脓性胆管炎；手术；引流急性梗阻性化脓性胆管炎(A0SC)是外科的危急重症，急性梗阻性化脓性胆管炎是一种危重的胆道疾病，胆道梗阻和感染是本病发病的病理基础?是在胆道梗阻的基础上，并发胆道系统的急性化脓性细菌感染，亦称急性重症型胆管炎[1]?收集2012年1月〜2013年6月收治的急性梗阻性化脓性胆管炎患者40例临床手术治疗方法分析如下？1临床资料1.1一般资料本组收治的40例急性梗阻性化脓性胆管炎患者，其中男性19例，女性21例，年龄22〜82岁，平均50岁

3、，发病至就诊时间2〜10天，一般为2~3天?首次发病7例，反复发病33例?胆管结石30例,胆道蛔虫4例，胆管狭窄2例，其他4例，其中有胆道手术史15例？1.2诊断既往有长期胆道感染和（或）胆道手术病史病人，出现Chareot三联征或Reynolds五联征，可确诊?上腹部B超或CT检查可明确病因？1.3方法一般情况较差，生命体征不平稳，可行胆总管切开“T”形管引流术；一般状况良好，生命体征较平稳，可行胆总管切开取石?减压?引流，合并胆囊结石病人，行胆囊切除，合并肝左叶胆管结石并萎缩病人,行肝左外叶切除术？2结果手术治疗40例，其中治

4、愈35例，好转3例（625%）,自动出院1例,死亡1例？3讨论胆道感染?梗阻时，致病菌可通过门静脉或反流的胆汁经毛细胆管-肝窦痿进入肝静脉，进而进入血液循环，形成菌血症?毒血症或全身败血症,导致感染性休克，甚至MODS的发生?引起A0SC的致病菌主要是革兰阴性菌，其中大肠杆菌?克雷自杆菌最常见?而革兰阳性菌感染中，常见的为肠球菌?此外，有25%〜30%病人合并厌氧菌感染?既往有长期胆道感染和（或）胆道手术病史[2]?急性胆管炎之Charcot三联征，即腹痛?寒战高热及黄疸表现，其至在此基础上出现休克?神经系统抑制等表现的Reyno

5、lds五联征?体检可发现脉搏快弱？黄疸?肝大?胆囊肿大及右上腹压痛等体征？实验室可见血白细胞异常升高，肝功能异常及电解质酸碱失衡等？手术治疗前经短期支持治疗，纠正水？电解质紊乱，抗感染，可提高手术耐受性？如病情危重，休克不能纠正，伴有腹膜炎需腹腔引流者应急诊手术?手术目的是胆道减压引流，尽量控制手术时间和手术范I韦

6、[3]?术式力求简单，多选用胆总管探查?T型管引流术，尽可能地仔细探查胆总管,力求取出胆总管结石，解除梗阻因素?还应探查左?右肝管，避免遗漏肝内大胆管及主要分支的梗阻病灶，达到充分引流的S的?若肝内胆管有狭窄,应设法将

7、引流管置于狭窄口以上位置?胆总管T-管引流术对于肝内梗阻型急性化脓性胆管炎常因梗阻上游的胆管未得到引流而无效？为了引流梗阻上游的胆管，可经胆总管切口将引流管向上插过左或右肝内胆管的狭窄环进行引流；或用尿道探子经胆总管切口向上插过狭窄环后强行穿出左或右肝表面，再用它将引流管导入狭窄上游的胆管内作引流?胆囊病变一般留作二期切除，若胆囊管有梗阻者，应同时行胆囊造痿?胆囊造痿术常不能得到满意的胆道引流，仅用于情况危重不能耐受麻醉手术且胆囊管通畅胆囊胀大的患者?早期手术和加强围手术期的综合治疗是降低病死率的重要环节？若病人情况允许或择期手术

8、时，应解决胆管的炎性狭窄问题?胆管的狭窄有绝对性狭窄？相对性狭窄和狭窄与闭锁不全三种情况？一般认为胆管下端不能通过3号胆道探子为绝对性狭窄；胆管下端能通过6号以上胆道探子，就绝对值而言，下端并不狭窄，但与胆总管直径达3cm相比，形成相对性狭窄，胆汁在胆管内始终处于淤滞状态，应行内引流术；若相对性狭窄与Oddi括•约肌僵化不能闭锁同时存在，则形成狭窄与闭锁不全,容易发生返流性胆管炎?在做内引流术时，应行横断胆管的内引流术[4]?并存的肝内胆管梗阻好发于左外叶和右后叶，而胆道手术常用右上腹切口？此时，前者被镰状韧带掩盖，后者被肝右前叶

9、或左内叶挡住了视线？如果不特意检查这些好发却又隐蔽部位，常遗漏了与胆总管梗阻并存的肝内胆管梗阻，使之不能得到及时?正确的处理？胆源性肝脓肿是多发性微脓肿，分布与受累胆管区域一致的针头大小脓点，可弥散全肝，也可局限于一个肝叶或段?微脓肿进一步发展扩大