病史采集分析课件

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1、神经系统疾病的病史采集解放军第一四八医院神经内科张辉病史采集的重要性完整、准确的病史是神经系统疾病诊断的最重要依据，对病变的定位、定性、病情的分析和预后的推断均有重要意义许多神经系统疾病并无异常的体征和实验室发现，确切的病史是诊断的主要依据甚至是唯一的依据注意事项尽可能让患者自己陈述疾病的主要痛苦和经过对昏迷或有智能、语言等障碍不能自己陈述病情大患者，让其家属或陪护陈述要善于引导患者按时间顺序讲述仔细询问术语的具体内容态度和蔼、耐心，尊重患者，取得信任主诉(chiefcomplaint)是患者疾病过程中

2、感到最痛苦的部分包括主要症状和时间是诊断的主要根据应能导出第一诊断现病史(presentillness)是主诉的注释和延伸，病史中最重要的部分要注意需要重点询问的问题要注意神经科最常见的症状病史询问的重点初发症状的发生时间症状的特点及严重程度发病的方式症状的部位和范围症状发生的顺序病史询问的重点伴发的全身症状患者想到的可能原因或诱因症状加重和减轻的因素既往的药物治疗及其效果病程的经过发病形式(modeofonset)突然发病：几时几刻，血管病多见或外伤，注意询问诱因急性发病：几天内达到病情高峰，具体到哪

3、月哪日，炎症性疾病多见亚急性发病：几周内达到高峰，介于急性和慢性发病之间，多见于炎症、中毒、代谢疾病等慢性发病：确切时间不清楚，几月或几年达到高峰，多见于肿瘤、变性疾病头痛(headache)部位时间性质类型加重因素程度伴发症状先兆症状疼痛(pain)部位：是否与神经支配区域一致性质：搏动性、触电样、刀割样等规律：晨晚、季节等伴发症状：瘫痪、感觉缺失等对治疗的反应眩晕(vertigo)一种幻觉：自身或外界旋转、移动或摇晃的感觉周围性眩晕：耳性眩晕中枢性眩晕：脑性眩晕其他病因：心血管病、贫血、屈光不正等感

4、觉障碍(abnormalsensation)刺激性：感觉过敏、感觉异常、疼痛、感觉倒错、感觉过度抑制性：感觉减退、感觉缺失分离性感觉障碍：在同一部位某种缺失而他种感觉存在感觉障碍的类型抽搐(seizures)病史是主要的诊断依据初发年龄、时间、频率、诱因先兆或首发症状发作过程发作后症状：睡眠、一过性瘫痪、全身酸痛、精神异常等肢体无力(weakness)发生急缓有无外伤史无力影响范围一过性或持续性、加重或减轻伴发症状四肢无力者注意呼吸情况：呼吸麻痹？视力障碍视物不清还是全盲视野缺损、复视、眼球震颤？全盲可

5、能为眼科疾病单眼盲可能为眼动脉和视网膜中央动脉闭塞精神及智力障碍欣快性格行为异常反应迟钝记忆力下降痴呆其他情况言语障碍尿、便障碍饮食、睡眠感染、中毒药物使用病程经过血管障碍性疾病急性炎症性疾病阶段进展性疾病慢性进行性疾病缓解复发性疾病间歇发作性疾病先天性疾病既往史、家族史生长发育情况个人生活情况既往病史：外伤史、感染史、中毒史、过敏史、心血管病和肿瘤病史、输血史或输血制品史神经系统遗传性疾病较多，必须详细询问家族史TSGZ0004-2007(1)基本格式统一封面、目录、鉴定评审结论、明细表(2)有关填写

6、要求见附件G4343谢谢大家