教学讲稿病案员培训2

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1、病案员（第二讲）绵阳万江眼科医院第三章病案形成与价值病案的形成是由医师、护士、医技人员详细询问病史，仔细查体、综合分析诊断、正确治疗、精心护理后，用文字、图表、影象等手段，全面、系统、客观的记录下来的全部临床资料，然后由病案管理者经过整理、编目、装订等程序，形成一份完整的病案。病案形成过程主要是书写记录的过程，同时也是病案管理的过程。第三章病案形成与价值第一节病案内容分类第一节病案内容分类二、内容划分（一）病人身份和社会关系部分（二）医师记录部分（三）护士记录部分（四）医技人员检查报告部分1、检验方面；2、心电生理方面；3、超声检查方面；4、X线检查方面；5、同位素检查方面；6、病理方面（五

2、）临床科室介入检查和治疗报告部分第二节门诊病案书写门诊病案首页项目没有住院病案首页那么多，只有门诊号、病人姓名、性别、婚否、职业、工作单位及地址、现在住址、电话，就诊科别等。由于各类各级医院的规定不同，门诊病案首页需要经过挂号人员填写，而住院病案大部分由接诊医师填写。一、门诊病案范围：普通门诊病案、中医门诊病案、急诊观察病案，门、急诊手册。第二节门诊病案书写二、门诊病案首页内容：医院名称、门诊病案号、病人姓名、性别、年龄、籍贯、职业、工作单位、单位电话、永久住址、现在住址、就诊科别、建病案日期，药物过敏史等。第二节门诊病案书写三、门诊病案书写格式（一）普通门诊病案书写项目格式就诊日期：年月日

3、科别：主诉：现病史：既往史、有关个人史、生活史、家族史等。体检：辅助检查结果。初步诊断：处理意见：医师签名：第二节门诊病案书写（二）中医门诊病案书写项目格式就诊日期：年月日科别：主诉：现病史：既往史、有关个人史、生活史、家族史等。望、闻、问、切四诊。初步诊断：辨证施治：开方（丸剂、汤剂）医师签名：第二节门诊病案书写（三）家庭病案书写格式家庭病案书写格式同门诊病案格式相似，但家庭病案也可以使用门诊、急诊医疗手册。家庭病案记录社区预防和医疗保健的情况，便于随访观察、治疗，根据情况设计制定。第二节门诊病案书写（四）急诊留观病案项目格式姓名：性别：年龄：婚否：职业：工作单位：留观日期、时间：主诉：现

4、病史及其他：体格检查：辅助检查：初步诊断：处理：医师签名：第二节门诊病案书写四、门诊病案书写要求（一）大病统筹、公费医疗、急诊抢救及留观病人一律要建立门诊病案。（二）逐项填写病案首页项目。记录每次就诊科别、日期，急诊要写清年、月、日、时、分。（三）主诉要精练（一般在20个字以内）记录最主要部位症状、体征、性质和时间，几种症状并存时，要按发生的时间先后次序记录。第二节门诊病案书写（四）现病史，门、急诊病人要简述发病时间、部位、症状、体征、发病后的进展，伴随症状，病后诊治情况，特殊检查结果。（五）既往史，除记录与本病有关的重要病史以外，还要记录药物过敏史、家族史以及有关的个人生活史。（六）体检的

5、各个项目要记录详细、齐全，除有关阳性体征外，相关的阴性体征及辅助检查结果也要记录。（七）诊断要把明确诊断的疾病，按诊断顺序书写，未明确的可写初步诊断。第二节门诊病案书写（八）要写清楚处理意见，包括用药名称、计量、用法，需进一步诊疗意见和建议，最后签名。（九）急诊观察病人要求随时记录，及时反映病情变化，分析诊断处理措施及效果。（十）急诊死亡病例，要及时记录抢救经过，标志死亡的证据，例如：生命指征消失，心电图无心电反应等，备案查考。经治医师或主治医师填写死亡证明书和死亡讨论记录。（十一）各种申请清单要填写清楚完整，各种报告单要粘贴有序。第三节住院病案书写一、住院病案书写要求（一）新入院病员必须填

6、写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。（二）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。一、住院病案书写要求（三）病历由如由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。（四）再次入院者应写再次入院病历。（五）病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。一、

7、住院病案书写要求（六）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。（七）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。一、住院病案