温病案例选(2)讲课讲稿.ppt

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1、温病案例选(2)案例解析本例发病于2月13日，正是风温病好发季节，为感受风热病邪而致病，符合风温发病较急，初起必见肺卫见证；传变迅速，易见逆传心包；病程中常出现邪热壅肺证候的病理变化特点及诊断要点。故可诊断为风温。辨治方面，本例可分为三个阶段进行分析：第一阶段：2月13日～2月18日。2月13日起病，开始见发热，恶寒，头痛，咽痛，咳嗽，伴呕吐两次，呕吐物为胃内容物，舌边尖红，脉浮略数。辨证为风热犯卫，肺气失宣。呕吐为风热上扰所致，可用银翘散宣肺泄卫，疏风透邪。呕吐可加枇杷叶、佩兰叶等。前医只注意呕吐用藿香正气散（芳香辛散，宣气化湿）而无清热疏

2、风作用，故效果不佳。第二阶段：2月18日～2月21日。2月18日发热增高，体温达39.5℃，并见咳嗽、痰黄，心烦，口渴，便秘，尿黄，舌质红，苔薄黄而干，脉弦数。为邪入气分，其病位以肺胃为主，兼手阳明大肠。可用麻杏石甘汤加大黄等清肺胃热盛，兼泄腑实。而前医只用“大承气汤”攻下腑实，未用针对肺胃炽热的药物治疗，故效果不佳，病情恶化。第三阶段：2月21日以后。风热病邪由气分进入营分，热灼营阴，心神被扰，治宜清营泄热，方选用清营汤加减。玄参15克丹参10克水牛角（先煎）30克金银花15克连翘15克鱼腥草30克竹叶15克杏仁6克大青叶15克紫菀10克甘

3、草6克，一天两剂，水煎服，加用紫雪丹一支，一天三次，及清开灵注射液30ml加输液中静脉滴注，一天一次。经治疗病情逐渐好转，痊愈。医案2王某某，男，53岁，农民。2005年2月7日首诊。主诉：发热，头痛，呕吐一天，昏迷一小时。病史：根据患者家属介绍，患者2月7日上午自诉身体不适，恶寒，发热，头痛，心烦，口苦，干呕，饮食减少，尿赤，但仍能坚持做家务，未能就医。到晚上9时，出现高热，面色发红，心烦，口干不甚渴饮，突然昏睡，下肢皮肤斑疹隐隐，急送医院。症状：患者高热，神志不清，呼之不应，面色发红，呼吸粗大急促，苔薄黄，舌红绛，脉弦数。检查：体温：39

4、.8℃，脉搏98次/分，瞳孔等大，对光反射存在，颈项有抵抗感，下肢散在出血点。白细胞计数：21.0×109/L，中性粒细胞90%，淋巴细胞10%。案例分析第一阶段（初期）：2月7日上午起病，开始见发热，恶寒，心烦，口苦，干呕，饮食减少，尿赤，脉弦数，为新感引动伏邪，热郁少阳所致。可用黄芩汤加减，苦寒清热，宣郁透邪。但患者未及时治疗，病情继续发展。第二阶段（中期）：2月7日晚9点，患者高热，面色发红，心烦，口干不甚渴饮，突然昏睡，下肢皮肤斑疹隐隐，病情急剧转化入营。第三阶段（极期）：2月7日晚9点后，患者急诊入院时高热（体温39.8℃），神志不

5、清，呼之不应，面色发红，呼吸粗大急促，颈项有抵抗感，下肢散在出血点。苔薄黄，舌红绛，病机系春温病营分失治，热毒内陷，内闭心包。治疗可用清营汤合用安宫牛黄丸清营泄热，清心开窍。第四阶段（末期）：2月12日人事清醒，夜热早凉，热退无汗，食欲渐振，形瘦，病机系余邪未尽，邪留阴分。辨证：邪留阴分证。可用青蒿鳖甲汤加减，滋阴清热，入络搜邪。经治疗后病得转机而渐趋向愈。医案3叶某，男，19岁。8月8日收入院。主诉：发热10小时，伴神志异常1小时。病史：因患者8月7日在烈日下游泳，傍晚自诉头痛乏力，全身酸痛，恶心呕吐，随即发热。上半夜汗出甚多，午夜后已不出

6、汗，但胸腹灼热，气促，口干不多饮，烦躁不安，渐而嗜睡，溲少色黄；入院前一小时偶发谵语。检查：体温40℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压16/10kpa。嗜睡，呼之能醒，面红气粗，颈项僵直，四肢厥冷，心率112次/分、律齐、无杂音，双肺无罗音，腹平软无压痛，肝脾不大，舌红绛，苔薄黄而干，脉细数。脑膜刺激征阳性，未引出病理征，肌力、肌张力正常，血尿粪常规正常，肝肾功能正常，脑脊液白细胞数及蛋白量轻度增高。案例解析本病例发于8月8日，正是暑温好发季节，为感受暑热病邪而致病，符合暑温发病急骤，初起见阳明气分热盛；传变迅速，当天即见暑入心营证，

7、故可诊断为暑温。暑天烈日下游泳暴晒，暑热病邪入侵，径传气分，故起病即见壮热、汗多、尿少色黄；暑热熏蒸全身，故头痛身痛；恶心呕吐为阳明胃热上逆所致。暑热病邪猖獗，旋即内陷心营，故短时间内出现烦躁，时有谵语，嗜睡，舌绛，脉细数；身灼热而手足厥冷，为热深厥亦深的现象；持续高热未降，面赤气粗，舌质虽绛而红兼苔黄干，为气分邪热未尽撤去之故。辨证：暑入心营，气分邪热未尽治则：凉营泄热，清心开窍处方：生地25克玄参25克竹叶心12克麦冬15克丹参12克黄连9克银花15克连翘12克生石膏（先煎）30克水牛角（刨片，先煎）30克大青叶20克甘草6克清水800m

8、l，煎取150ml，分2次温服，每日2剂。安宫牛黄丸1粒，凉开水化开服用，每日一次。二诊（8月12日）：经治疗3天后体温逐步下降至38℃，神志正常，神疲纳呆，口干欲