8邹弘麟-心脏外科术后的呼吸管理

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1、云南省心血管病医院昆明医科大学附属延安医院心脏大血管外科ICU邹弘麟主任心脏外科术后的呼吸管理主要内容呼吸生理呼吸系统的监护呼吸机的应用应用呼吸机的观察与处理呼吸机的撤离拔管后的呼吸处理与护理呼吸生理概述肺通气气体交换概述呼吸是机体与外界环境之间进行气体交换的过程；即不断地从外界吸入氧气和呼出二氧化碳以维持正常的生命活动，包括三个相互联系的环节；外呼吸：指外界空气与血液之间在肺部实现的气体交换过程。包括肺通气（肺泡与外界的气体交换）和肺换气（肺泡与血液之间的气体交换）两个过程。气体在血液中运输。内呼吸，又称组织呼吸，指血液通过组织液与组织细胞之

2、间的气体交换过程。肺通气肺通气的阻力肺容积肺通气量气体交换气体交换原理；气体在肺内的交换；气体在组织内的交换；肺的气体交换效率。呼吸系统的监护观察项目常见并发症观察项目症状体征胸片血气分析及末梢血氧饱和度常见并发症气胸胸腔积液或积血呼吸道感染呼吸机的应用呼吸机的分类术后应用呼吸机治疗的意义呼吸机的调节使用各种通气方式的意义和选择机械通气的应用时机选择有创与无创的选择问题吸氧浓度问题(FiO2)肺保护性通气策略呼吸机的分类定容型呼吸机：呼吸机将预定的潮气量压入患者气道产生吸气，肺泡扩张；定压型呼吸机：呼吸机将气体送入患者的气道，使肺泡扩张产生吸气

3、，当气道内压力达到预定的压力时停止送气。定时型呼吸机：呼吸机将气体送入患者的气道，当达到预定的吸气时间时停止送气。术后应用呼吸机治疗的意义维持呼吸功能；偿还氧债；支持肺功能；支持心功能；保护脑及肾脏功能。呼吸机的调节使用呼吸频率；通气量（VE）；吸/呼比率（I/E）；气道压力（PaW）；吸入氧浓度（FIO2）；湿化。各种通气方式的意义和选择控制呼吸（CMV）辅助呼吸（AMV）间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气(SIMV)呼气末正压通气（PEEP）持续气道正压通气（CPAP）间歇正压通气（IPPV）压力控制通气(PCV)压力支持通气（PSV）

4、双水平气道正压通气（BIPAP）压力调节容量控制通气（PRVCV）5.机械通气应用时机选择机械通气的主要临床价值是通过机械通气的治疗纠正任何原因所致的缺氧及二氧化碳潴留。心胸外科由于选择的麻醉方式均为全麻插管,术后常规需要一定时间的机械通气辅助及治疗。在呼吸停止或减弱以及呼吸窘迫伴严重低氧血症时应用机械通气无任何疑问。选择宁早勿晚的理由主要有3点a)机体耐受缺氧的能力是有限的,在病变早期为了满足脏器功能的需要,呼吸器官超负荷工作,可使PaO2及SaO2一度维持在相对正常的水平。b）当病情呈进行性下降时，组织器官的缺氧已达到极限，机体已处于失代偿

5、状态，此时再建立人工气道风险会极大增加。c）在病情变化时，仅缺氧或二氧化碳潴留就足于造成患者死亡。6.有创与无创的选择问题有创与无创机械通气的不同点就在于建立人工气道的方法不同，有创机械通气是通过气管插管或气管切开与呼吸机连接，无创机械通气是通过口鼻面罩或鼻面罩进行机械通气7.吸氧浓度问题(FiO2)由于体外循环及手术创伤，所有心脏手术患者在术毕均会不同程度存在代谢紊乱，早期尽给予相对高的FiO2（65~75%）以防组织缺氧及应激状态产生，随血气的好转再逐渐降低FiO2。目前认为FIO2设置在40~50%是最佳和最安全的选择。8.肺保护性通气策

6、略医政司提出：机械通气应遵循“肺保护性通气策略”的原则,调整潮气量,使气道平台压力低于30～35cmH2O,以防止肺泡过度膨胀。同时加用适当的PEEP,保持肺泡开放,避免肺泡周期性的塌陷和复张。存在明显低氧血症的情况下,应给予肺复张手法(RM)。四.应用呼吸机的观察与处理——气管插管对心血管变化腔静脉回流急剧下降迷走神经过激反应→血管扩张插管后出现“急性心血管塌陷”麻醉药物影响选择强心药物支持应用呼吸机的观察与处理神志呼吸机报警的意义及处理血气分析与呼吸机参数的调整胃肠道方面的调整同步与对抗的问题神志由于麻醉的原因，病人术后神志不清；应用呼吸机

7、后，神志逐渐清醒，末梢红润，说明呼吸机各项参数调节合理；如果患者烦躁不安，口唇、末梢发绀，说明缺氧；应脱机用人工气囊辅助呼吸，并仔细检查呼吸机各项参数，查找原因，重新调整。呼吸机报警的意义及处理高压报警低压报警低通气量报警高通气量报警低氧浓度报警血气分析与呼吸机参数的调整呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒低氧血症胃肠道方面的调整胃肠道胀气，主要原因是气管插管套囊充气不足，气体漏出至咽部，气体克服贲门括约肌的阻力而进入胃内；术后常规放置胃管，定时抽吸胃内容物；气管插管套囊应定时充气；长期应用呼吸机时，应鼻饲供给营养，并观察进食后有无消化不良等。同步与对抗的

8、问题呼吸机对抗原因呼吸机对抗处理措施呼吸机的撤离停机标准停用呼吸机后拔管程序撤机失败的相关原因撤机时应注意事项停机标准综合指标生理指标保留气管插管试停