亚低温对急性神经损伤保护作用的争议与展望

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1、万方数据主堡登经筮型苤圭!Q!!生!旦筮塑鲞筮!塑垦!也』堕!!翌!!坚：!!!里!翌!!!!：!!!：垫：盟!：!．专家论坛．亚低温对急性神经损伤保护作用的争议与展望张赛低温是否具有保护急性神经损伤的作用，一直是国内外关注的焦点。近年来，一些多中心大样本随机对照临床研究为低温对急性神经损伤后的脑保护作用提供了循证医学的证据。研究表明，低温对于心脏骤停和新生儿缺血缺氧性脑病(hypoxic—ischemicencephalopathy，HIE)的脑保护作用效果显著，对伴有颅内高压的患者疗效肯定，对创伤性脑损伤的

2、患者尚存争议，对于缺血性脑卒中的患者安全可行，对于颅内出血和蛛网膜下腔出血患者的疗效目前尚未可知。一、低温的临床研究1．心脏骤停导致的急性脑损伤：心脏骤停可导致脑组织广泛性缺血，心肺复苏的成功又可导致脑组织的再灌注损伤。2002年，两个具有里程碑式的多中心、随机对照临床试验证实，32。C～34℃持续12—24h的浅、中度低温(简称亚低温)对因室颤或室性心动过速致心脏骤停的患者具有显著的脑保护作用，可减低患者的病死率和致残率¨-2]。2011年的最新大型多中心对照临床研究同样证实了亚低温可保护心脏骤停后的脑损伤∞

3、J。其他多个临床研究也不同程度地验证了亚低温对院外心脏停搏患者的脑保护作用，且院前即开始亚低温治疗的效果可能更好，但以上仅限于室颤或室性心动过速导致的心脏停搏。对于其他的心律失常如无脉电活动或心脏停搏，研究显示，亚低温治疗可使其中15％～30％的患者恢复更为良好。国际高级生命支持联合委员会和美国心脏协会推荐室颤或室性心动过速时采用亚低温治疗(32℃一34℃)”J。2．新生儿缺血缺氧性脑病：与心脏骤停相似，新生儿缺血缺氧性脑病同样会引起脑组织的低灌注和缺血缺氧。2005年Shankaran等∞o将亚低温(33．5

4、℃)用于治疗新生儿缺氧性脑病，持续72h，证实亚低温确实可降低其病死率，促进远期神经功能的恢复。Gancia和Pomero∞1报道亚低温的疗效与DOt：10．3760／cma．j．issn．1001-2346．2013．02．002作者单位：300162天津，武警后勤学院附属医院神经外科其病情的严重程度相关，即病情越重，亚低温的疗效越差，并提出发病6h内开始亚低温治疗临床效果更好。2011年的最新临床对照研究也证实了亚低温对HIE的脑保护作用"J。Meta分析结果显示，与常温组相比，亚低温可显著提高HIE患者的

5、存活率，同时改善存活患者的神经功能。最新指南建议，对于中重型HIE，需在出生6h以内接受亚低温治疗，持续至少72h，复温时间需超过4h¨J。3．创伤性脑损伤：创伤性脑损伤(traumaticbraininjury，TBI)的病理生理过程复杂，涉及多个环节，因此，有着多种保护机制的亚低温对TBI的治疗具有一定的竞争力。国内外和我们动物实验的结果均显示亚低温可显著改善TBI的神经功能一J，这让学者们对亚低温的临床治疗抱有强烈的信心。2001年，美国Clifton等¨驯牵头的9个医学中心合作，进行了亚低温治疗重型TB

6、I的前瞻性随机对照临床研究。结果发现，亚低温治疗组与对照组差异无统计学意义，仅能显著提高GCS6～8分、年龄<45岁、伤后6h内达到亚低温水平患者的治疗效果。该研究结果引起了全世界的高度关注，神经外科医师开始对亚低温的治疗持谨慎态度，学者们也开始更为关注亚低温治疗的指证和时间窗等问题。此后，在一些观察性研究和Ⅱ期临床试验中观察到了亚低温治疗的良好疗效⋯。13I，但最新的两个多中心Ⅲ期随机对照临床试验显示，亚低温对TBI无明显疗效。这两个临床试验的研究对象分别为成人和儿童。前者共纳入了232例年龄在16—45岁之

7、间2．5h内入院的重型TBI患者，随机给予亚低温(33℃，24h)和常温治疗，结果显示GOS评分在两组之间差异无统计学意义014]。后者共纳入了225例重型TBI儿童，在伤后8h内随机给予亚低温治疗(32．5℃，24h)，结果显示亚低温治疗并不能改善患者的神经功能愈后，甚至有增加病死率的风险¨5I。鉴于亚低温治疗TBI尚存争议的临床研究结果，2007版的美国神经外科协会和脑外伤基金会推荐的重型创伤性脑损伤治疗指南中，将亚低温作为三线治疗方法，建议谨慎使用。万方数据生堡益经处抖苤查!Q!!生!旦箜!!鲞笠!塑堡!

8、也』盟!!翌!!竖：!!!坐!翌!Q!!：!丛：!!：盟!：!根据以上亚低温治疗TBI的临床研究，笔者认为有三个问题值得思索：(1)尽管一部分临床研究提供了亚低温可能无效的证据，但其亚低温治疗的实施方法可能存在局限性。其中最需要关注的是，TBI亚低温治疗的复温通常在TBI后24—48h，而此阶段正是脑水肿的高峰期，因此复温可能加重脑水肿，并引起颅内压(intracranialperes