肺保护策略与重症支气管哮喘的机械通气治疗.doc

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1、肺保护策略与重症支气管哮喘的机械通气治疗［关键词］支气管哮喘；机械通气；高碳酸血症；呼气末正压［中图分类号JR562［文献标识码］C［文章编号］1673-7210（2007）09（c）-158-02“肺保护策略”的li的是为了避免机械通气所致肺损你主要适川于已有的急性肺损伤（如ARDS）或潜在呼吸机所致肺损伤高度危险（如重症哮喘、大泡性肺疾病等）的病人。其实施方法包括容许性高碳酸血症通气（PHCV）和加用低水平呼气末正压（PEEP）。我院自2006年1月~2007年5月对11例重症支气管哮喘合并呼吸衰竭患者采用“肺保护策略”进行机械通气治疗，均

2、抢救成功，现报道如下：1临床资料与方法1.1一般资料11例患者中男性7例，女性4例，年龄16~76岁，平均年龄36.3岁,哮喘病史3~40年,平均病程13.5年，所有患者的病史、症状、体征及实验室和辅助检杳均符合重症哮喘的诊断标准［1］。经吸氧、控制呼吸道感染、解痉平喘化痰、肾上腺皮质激素、维持水电解质平衡及营养支持等合理的综合治疗，病情仍进行性加重，心率>120次/min,呼吸>25次/min,血气分析Pa02<60mmHg和/或PaC02>50mmHg,即行气管插管，机械通气。1.2方法开始先川简易呼吸囊随患者的呼吸进行高浓度氧的辅助呼吸，

3、待患者缺氧得到改善后再行经口或经鼻气管插管行机械通气。机械通气模式开始时使用控制或辅助/控制通气方式，撤机时使用同步间歇指令通气（SIMV）和压力支持通气（PSV）方式。呼吸频率为10'14次/min,吸呼比为1：2飞，潮气量为6'10ml/kg,吸氧浓度为30^80%（根据Pa02和血氧饱和度调一整），呼气末正压PEEP（5~15cmH20）o控制吸气峰压（PIP）在4.9kPa以下，平台压（Pplat）<3.5kPa。若患者出现烦躁不安、人机对抗，则用镇静药，必要时给予肌松药。机械通气过程屮合理运用药物治疗（B受体激动剂、糖皮质激素等）。机

4、械通气前示监测生命体征和血气分析。1.3统计学方法检测结果用均数土标准差表示，对丽02、PaC02.PH分别进行多个样木比较及两两比较的秩和检验。P<0.05为差异有显著性意义。2结果11例重症支气管哮喘患者机械通气时间为2旷185h,平均时间80〜120h,全部病例在48h内，意识恢复正常。临床症状、动脉血气分析结果改善，自主呼吸可持续60'、120min,便脱机拔管。通气2h后使用PEEP,随着氧合情况的改善，逐渐降低PEEP值。使用PEEP示吸气峰压和平台压无增高（P>0.05）o通气24h后吸气峰压从（4.29±1.63）kPa降到（3

5、.37±0.48）kPa（PV0.01）。通气前后测定的动脉血气分析结果见表1。所有病例均行床边胸片检查未发现气胸等气压伤，也未见低血压及消化道出血情况。3讨论3.1机械通气时机的选择有研究表明，危重哮喘选择上机时机至关重要，及早给予机械通气，可以迅速纠正低氧血症和调整二氧化碳水平，减少呼吸功，降低氧耗量，使呼吸肌得到充分的休息和恢复，并能吸出大量痰液，防止窒息［2、3］o但何时上机才是“早”目前尚无定论。通过木组资料上机时机的探讨，认为下列指征就应果断上机治疗：①突然发作的危重哮喘，经短时间的恰当药物治疗无明显缓解；②重症哮喘经药物治疗病情无

6、好转，或有加重趋势，严重低氧血症，PaC02持续升高；③存在呼吸窘迫、呼吸肌疲劳征象：如辅助呼吸肌参加呼吸运动或出现胸腹部矛盾运动。如待意识丧失，呼吸极度窘迫、减慢甚至呼吸、心跳停止才上机治疗，就会因病情重、合并症及伴发病多而严重影响预后。早期上机治疗的关键是插管时镇静到位及娴熟的插管技术。3.2肺保护策略重症支气管哮喘的组织学特点是气道壁水肿、黏液性肥大、黏稠的分泌物广泛地阻塞小气道，同时，哮喘患者支气管平滑肌广泛痉挛，使气道阻力增加，呼气时间延长，肺内残气量增加，肺过度充气，呼吸功能增加而导致呼吸肌疲劳衰竭。为了对抗高气道阻力，迅速纠正低氧

7、血症和高碳酸血症，传统的正压通气习惯使用大潮气量（12〜15ml/kg）通气的方法,这不仅可降低心输出最和引起低血压，还可以诱发严重的与呼吸机相关的肺损伤（VILI）。近年来，机械通气屮被广泛推荐的“肺保护策略”为PHCV和加用合适的PEEP的目的就是为了避免VILE3.3PHCV指标与策略PHCV的理论是：进行机械通气治疗时，在纠正低氧血症的同时，可以允许P&C02有一定程度的升高，不强调使PaC02迅速降至正常［4］。目前多主张低通气、低频率的PIICV方式⑸。PHCV的丿应用的理论依据［6］：①充分的氧供可以抵消由于高碳酸血症引起的低氧血

8、症；②机械通气过程屮允许性高碳酸血症并无明显损害作用；③伴有气体交换障碍的肺病变，试图迅速达到PaC02正常时可引起或加剧肺损伤。PHCV是将每分钟通