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时间:2020-04-03
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1、经皮肝穿刺胆道引流(PTCD) [适应证] 1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻,行姑息性胆道引流。 2.深度黄疸病人的术前准备(包括良性和恶性病变)。 3.急性胆道感染,如急性梗阻性化脓性胆管炎,行急症胆道减压引流,使急症手术转为择期手术。 4.良性胆道狭窄,经多次胆道修补,胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。 5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。 [禁忌证] 1.与PTC相同,对碘过敏,有严重凝血机能障碍,严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。 2.肝内胆管被肿瘤分隔成多腔,不能引流整胆管系统者。 3.超声波检查证实肝内有大液平面,Cas
2、oni试验阳性,疑为肝包虫病者。 [手术步骤] 1.术前准备及穿刺方法及PTC。 2.先用22号细针作PTC造影,以确定病变部位和性质。 3.根据造影结果,选择一较粗、直、水平方向的胆管,备作内引流插管用。 4.另从右侧腋中线第8肋间作穿刺点,局麻后用尖刀在皮肤上戳一小口。嘱病人暂停呼吸,在电视监视下将粗针迅速刺入预先选好的胆管,有进入胆管的突破感后,拔出针芯,待胆汁顺利流出后插入导丝,不断旋转和变换方向,使导丝通过梗阻端或狭窄段进入远端胆管或十二指肠,退出穿刺针,用扩张管扩张通道后,将多侧孔导管随导丝通过梗阻端或狭窄段,使导管的侧孔位于梗阻端或狭窄段之上、下方,固定导
3、管,胆汁从导管内顺利流出后,注入造影剂拍片。 5.引流一周后,再造影,以观察导管位置和引流效果。 [术中注意事项] 1.为确保插管成功,可将穿刺针的针尾向头侧倾斜10°~15°,使针尖进入胆管后略向下倾斜,便于导丝沿胆管顺利向下,进入狭窄的远端或十二指肠,如平行进入或针尖向上,导丝易碰到对侧管壁而卷曲或导丝向上并可进入左侧肝管。 2.虽然PTC显示胆道梗阻,但有时导丝仍可通过梗阻端进入十二指肠,如导管不能通过梗阻时,可先行近端引流5~7日,使胆道内感染引起的炎性水肿消退后再插入导丝和导管到梗阻远端。 3.应防止引流导管脱落和阻塞,每日用5~10ml生理盐水冲洗1~2次,
4、每3日换导管一次。长期置管有发热时,表示导管有淤塞或移位,需更换导管。一般经引流10~14日后,肝实质内已形成一大于导管的肉芽通道,如导管脱落,可通过导丝引导在24小时内再插入导管。 脱管有四情况:①术后因膈肌和肝脏随呼吸上下移动,使引流管不能完全留于胆管腔内,表现为通而不畅;②管脱入肝实质;③管脱入腹腔;④固定不牢,或被病人误拔。 为预防脱管,可在置管时设法将套管深入胆管内3~4cm,在没有导丝穿入胆管时,不急于将套管直插胆管。因此时胆管结石阻塞或角度较小,套管可能顺原针道进入肝实质,需注入造影剂后,胆道较穿刺前扩张、增粗、结石松动、角度增大,再缓慢插入套管,方易深入胆管腔
5、。 [临床意义] 1.PTCD可以减压、减黄,缓解症状,改善全身情况,进行择期手术,增加手术安全性,减少并发症,降低死亡率。对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。 2.可经引流管冲洗,滴注抗生素,可进行多次造影。3.通过留置导管,可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗,亦可进行化疗、放疗、进行细胞学检查,经窦道纤胆镜取石。(可出现哪些并发症?)经皮肤肝穿刺胆道造影术属于创伤性检查,有0.5%~3.4%的并发症发生率,偶尔还有因并发症导致死亡的报道常见的并发症有: (1)胆汁漏与胆汁性腹膜炎:阻塞性黄疸病人胆管内压高,PTC术后如不减压引流,胆汁有
6、可能经穿刺针道自肝脏表面穿刺孔不断地渗漏至腹腔,严重者可导致弥漫性胆汁性腹膜炎。胆道如无梗阻,发生胆漏者极少。作预防,最好先抽出胆汁再注入造影剂。发现胆道完全梗阻时,最好置管引流。出现胆漏时,病人有腹痛、腹胀及腹膜刺激征,体温升高,白细胞计增加。此时应立即手术。 (2)腹腔内出血:黄疸时间长的病人凝血机制差,穿刺后特别是次穿刺后容易引起腹腔内出血,出血亦可发生于肝内胆管或肝被膜下。因此,术应肌注维生素K数天,穿刺后均应卧床12小时,密切观察病情变化。如病人出现腹痛、腹胀、脉搏细弱、脉率增快、血压下降等现象,应及时作腹腔穿刺确诊。诊断明确后应立即补液、输血,尽早手术止血。 (3
7、)损伤性气胸:多系穿刺点定位偏高,直接刺伤胸膜与肺叶所致。若穿刺前先透视确定穿刺点,避开肋膈角,则气胸并发症可以避免。 (4)胆管炎与败血症:有的病人PTC前就有胆道感染存在,造影后突然出现畏寒、寒战、高热等胆道炎症状,一般发生在术后30分钟至4小时之间,别病人在造影过程中即出现。诱发胆管炎的原因主要是造影剂的刺激和感染的扩散。有感染的胆道在造影剂推注压力超过肝细胞分泌压2.943kPa时,感染胆汁可经扩张的毛细胆管与肝窦之间可能出现的交通进入血流,其进入血流的速度随注射压力增
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