重症急性胰腺炎的诊疗.docx

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1、重症急性胰腺炎的诊疗一、临床诊断1.急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。常见腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（cullen征）。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症（血钙<1.87mmoFL）。增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法，B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。APACHEⅡ评分≥8分。BalthazarCT分级系统≥Ⅱ级

2、。2.暴发性急性胰腺炎在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72h内经正规非手术治疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶险，非手术治疗常不能奏效，常继发腹腔间隔室综合征。二、严重度分级重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为1级，伴有脏器功能障碍者为1级，其中72h内经充分的液体复苏，仍出现脏哭功能障碍的1级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎。三、病程分期全病程大体可以分为三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有两期，有的有三期。（1）急性反应期：自发病至2周

3、，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。（2）全身感染期：发病2周～2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。（3）残余感染期：时间为发病2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道疹。四、局部并发症1.急性液体积聚2.胰腺及胰周组织坏死3.急性胰腺假性囊肿4.胰腺脓肿五、治疗1.　根据病程分期选择治疗方案（一）　急性反应期的处理（1）针对病因的治疗（2）非手术治疗①液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗。由于胰周及腹膜后

4、大量渗出，造成血容量丢失和血液浓缩，又由于毛细血管渗漏存在，需要以动态监测CvP或PWCP及I-ICT作为指导，进行扩容，并要注意晶体胶体比例，减少组织间隙液体储留。应注意观察尿量和腹内压的变化，同时注意维护机体的氧供和内脏功能监测。②胰腺休息疗法，如禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗。③预防性抗生素应用：主要针对肠源性革兰阴性杆菌易位，应采用能通过血胰屏障的抗生素，如喳诺酮类、头抱他睫、碳氢酶烯类及甲硝啤等。④镇静、解痉、止痛处理。⑤中药：生大黄15g，胃管内灌注或直肠内滴注，每日2次。中药皮硝全腹外敷，500g，每日2

5、次。⑥预防真菌感染：可采用氟康唑。⑦营养支持：在内环境紊乱纠正后，在肠功能恢复前，可酌情选用肠外营养；一旦肠功能恢复，就要早期进行肠内营养，一定要采用鼻空肠管输注法，根据肠道功能壮况，选用合适的配方、浓度和速度，一定要逐步加量，同时严密观察耐受反应。（3）早期识别暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合征（4）治疗中出现坏死感染者应中转手术治疗（二）　全身感染期的治疗（1）根据细菌培养及药敏试验，选择敏感的抗生素。（2）结合临床征象作动态CT监测，明确感染灶所在部位。在急性炎症反应期过后，体温再度上升，或者高热不降，要怀疑坏死

6、感染或胰腺脓肿的出现，要作CT扫描。患者出现明显脓毒综合征，排除导管感染等因素，CT扫描见胰腺或胰周有坏死病灶或包裹性液性病灶存在，可以不依赖CT气泡征，或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌或真菌，而做出坏死感染或胰腺脓肿的临床判断。对感染病灶，进行积极的手术处理是控制感染的关键之一。对坏死感染，包括包裹性坏死感染，需要作坏死组织清除引流术，术后持续灌洗，有时需要再次清创；对胰腺脓肿可以采用手术引流或经皮穿刺引流，但要密切注意引流情况，若引流不满意，应及时作手术引流；对有胰外后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组织清除及引流，或

7、经腰侧作腹膜后引流。需作空肠营养性造瘘。（3）警惕深部真菌感染，根据菌种选用抗真菌药物，如氟康唑或两性霉素B。（4）注意有无导管相关性感染。（5）继续加强全身支持治疗，维护脏器功能和内环境稳定。（6）在病情尚未缓解时，继续采用空肠营养支持；饮食恢复一定要在病情缓解后逐步进行。（7）如果出现消化道瘘，则需要根据瘘的类型采用相应的处理措施。十二指肠瘘可采用三腔管低负压持续灌洗引流，有自愈的可能；结肠瘘宜行近端失功性造瘘以减轻胰周病灶的感染，后期行结肠造瘘还纳。（8）如果术后出现创口出血，要区分是血管性出血，坏死感染出血，还

8、是肉芽出血。对血管性出血需要通过手术止血，由于组织和血管往往较脆，可以用1／2弧的小圆针或者4～6个“0”的损伤血管缝线扎止血；对坏死感染出血需要一边清除坏死组织，一边止血；肉芽出血无需手术处理。同时做好凝血机制的监测和纠正。（三）残余感染期的治疗（1）通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系，注意有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘存在。