重症急性胰腺炎诊疗常规

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1、重症急性胰腺炎诊疗常规【概念】重症急性胰腺炎（SAP）是指伴有器官衰竭和/或局部并发症如坏死、脓肿或假性囊肿，Ranson评分≥3，ApacheⅡ评分≥8；CT分级为D、E。暴发性胰腺炎（FAP）是重症胰腺炎中的特重者（指发病72h内，虽经积极处理，仍出现难以纠正的MODS者，占SAP的25%左右）。整个病程分三个阶段：急性反应期（2周）、全身感染期（2周-2月）、腹膜后残余感染期（2月-6月）。【诊断】1临床表现全身状况不良，有MODS表现（如休克、呼吸困难、少尿、皮肤粘膜及消化道出血、精神症状）。伴有腹痛、呕吐、腹胀、发热、腹膜刺激征、血性腹水、腰部及脐周淤斑等（腹部两侧浅蓝或棕褐

2、色淤斑称Grey-Turner征，脐周皮肤浅蓝色淤斑称Cullen征）。2实验室检查：血、尿、腹水胰淀粉酶含量升高。血清脂肪酶升高（特异性90～97%，高于淀粉酶）。其他：WBC>20×109/L，PaO2<60mmHg，血钙<2.0mmol/L，血糖>10mmol/L，血LDH>600u/L，血BUN>16mmol/L等。3影像学检查：超声、CT显示胰腺肿大，炎症浸润胰周组织，大量液体潴留等。动态增强CT检查是目前SAP诊断、分期、严重度分级、并发症诊断最准确的影像学方法。４　严重程度评分◆Ranson’SCriteria评分（11个危险因素）标准1标准2标准3入院时入院48h内入院

3、时入院48h内48h时症状数相加项死亡率1年龄>55岁6PaO2<8Kpa（60mmHg）1年龄>70岁0～31%2WBC>1.6万/m37血Ca++<2mmol/L(8mg/dl)2WBC>1.8万/m31血Ca++<2mmol/L(8mg/dl)3～45%3血糖>8血细胞压积下降>10%3血糖>12.2mmol/L2血细胞压积下降>10%5～640%11.2mmol/L（200mg/dl）4LDH>350u/L9BUN升高>1.79mmol/L（5mg/dl）4LDH>400u/L3BUN升高>2mg/dl>7100%5AST(谷草)>120u/L10碱缺乏>4mEq/L5AST(

4、谷草)>120u/L4碱缺乏>5mEq/L11需补充液体量>6L5需补充液体量>4L以上指标<3个为轻型，3～5个为重型，死亡率明显增加，具备6个以上，死亡率60～100%。ApacheⅡ评分大于等于8分者为重症胰腺炎。大于13分者死亡可能性很大。5严重度评估①临床评估：主要观察呼吸、心血管和肾脏功能状态；②体重指数：>30（kg/身高m2）有一定危险性，>40危险性更高；③胸部：有无胸腔积液；④增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良；⑤APACHEⅡ评分：是否≥8；⑥是否存在器官衰竭。24小时评估①临床评估；②Glasgow评分；③CRP>150ml/L；④有否器官衰竭。48

5、小时评估①临床评估；②Glasgow评分；③CRP；④有否器官衰竭。【处理】一非手术治疗1进入ICU给予各项生命体征严密监护，重点监测血流动力学、呼吸功能、肾功能、水电酸碱平衡、出入量、出凝血功能等。2纠正水电酸碱代谢紊乱，及时有效容量复苏（以晶体为主，晶体液如平衡液、生理盐水；其他用胶体，如血浆、代血浆、白蛋白），此项在治疗初期为关键措施，第一个24h补液量可达8-12L。3止痛度冷丁25～50mg，肌注，忌用吗啡（现有资料可以安全使用于急性胰腺炎和胆道疾病的镇痛,剂量：4-10mg/次，肌注）。不使用胆碱能受体拮抗剂。4控制血糖水平（150mg/dl以下）。5特殊治疗，抑制或减少胰

6、液分泌。1/禁食、胃肠减压（主要用于顽固性呕吐和肠梗阻）；短期应用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂预防应激性溃疡。2/应用抑制胰腺外分泌药物，首选生长抑素十四肽（3mg/支）：250ug，静注，随后250ug/h静滴,6mg/d，疗程视病情而定；：生长抑素八肽（0.1mg/支）：0.3～0.6mg/d，分次或持续静脉泵入；一、二、三代H2受体阻断剂；质子泵抑制剂，如奥美拉唑、泮托拉唑等；蛋白酶抑制剂如抑肽酶：早用、大剂量，第一天5万u/h，总量10～25万u，随后1～2万u/h，疗程1～2周；加贝脂：300mg，静滴qd×3d，随后100mg/d×7～10天；细胞毒性药物如5～Fu、6～M

7、P（上述各种特殊药物治疗对SAP并发症发生率和死亡率的影响，目前尚无最后结论）。6抗生素治疗可选用碳青酶烯类、头孢三代（头孢他啶、头孢哌酮）、环丙沙星、氧氟沙星、灭滴灵等。疗程7-14天，有培养结果后按药敏选用抗生素。7腹腔灌洗（择机邀请外科进行）全腹灌洗、局部灌洗、经腹腔镜灌洗，可减少胰酶和毒素的吸收，应用时机、疗程长短及疗效，目前各家报道不一。8减轻炎症反应的其他治疗：乌司他丁10-50万u/次，静滴，q6-8h；消炎痛栓1粒，肛入，q8h