临床药师参与药物治疗的临床决策-蔡映云.pdf

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1、临床药师参与药物治疗的临床决策复旦大学附属中山医院蔡映云决策是什么？决策是权衡是选择是取舍是安排本课内容•药物治疗•1、决策内容•2、决策依据•3、决策影响因素•4、临床药师参与决策的步骤一、药物治疗临床决策的内容（一）总体安排（二）具体治疗方案（三）药学监护计划（四）用药指导•临床药师切忌抓中间、轻两头（一）总体安排1、病症的分析及其安排2、治疗方向及其安排3、治疗措施及其安排4、预期结果及其步骤5、治疗矛盾及其处理6、治疗风险及其处理不但要低头拉车，还要抬头看路1、病症的分析及其安排主症（本次就诊或住院的主要病症）原发症－并发症

2、（病源性、医源性）伴发症（合并症）（伴随主症的仍需关注或处理的其他病症）原发症－并发症（病源性、医源性）夹杂症（主症之后发生的与主症或伴发症都无关的其他病症）原发症－并发症（病源性、医源性）后遗症病症处置的安排观察－处理同时－先后急症－择期重点－次要根治－姑息维持－调整（撤离）2、治疗的方向及其安排•诱因治疗•病因治疗•病理治疗•对症治疗•支持治疗•康复治疗•预防发作•诊断性治疗3、治疗措施及其安排（1）.治疗场所：门诊、急诊、留观、住院、监护室（2）.饮食：普食、半流、流质胃肠营养、静脉营养盐、水、糖、蛋白、脂肪、其它（3）.体位

3、：平卧、半卧、头低、翻身（4）.活动：自主、限制、运动（5）.药物：中药、西药（6）.非药物：手术（微创－常规）、介入、放疗、透析、理疗、康复、心理（7）.其它：如中止妊娠4、预期结果及其步骤（1）.最佳转归：痊愈、好转（2）.有无后遗症（3）.后遗的症状、体征、检查异常（4）.后遗功能损害还是结构改变（5）.分阶段指标(如稳定生命体征)（6）.理想的最终指标和参数值（7）.达标速度不是每个病人都能痊愈的，不是每项指标都能正常的，不是每种病都是一步到位的5、治疗矛盾及其处理•所谓矛盾•从辩证法上指客观事物和人类思维内部各个对立面既互

4、相排斥又互相依赖的关系•（1）药物治疗矛盾的表现•药物选择•剂型、给药途径•剂量•给药方法（溶媒、先后、快慢）•疗程（2）.引起药物治疗矛盾的因素A.由于病情的因素引起矛盾如肺炎（体位引流）－股骨骨折牵引（体位受限）慢阻肺气急（半卧位）－低血压（平卧）肠梗阻营养不良（静脉营养）－左心衰（控制进水）外伤后肺炎（翻身拍胸背）－腰椎和肋骨骨折（活动受限、不敢拍背）病因诱因病理临床表现和分型分期分度并发症、伴发症B.由于病人的因素引起矛盾如对有效药物过敏孕妇禁用药经济困难不能承受生理因素如妊娠、哺乳、老年、儿童体质因素如药物过敏、快代谢、耐

5、药基因、受体缺陷社会人文因素如经济困难、医疗保障不足、药品供应问题、伪劣产品用药依从性如用药意愿、信心信任、记忆力、理解力C.由于药物治疗的因素引起矛盾如抗生素相关性肠炎患者需鼻饲益生菌－中央静脉置管禁忌药物必须用葡萄糖液稀释用于糖尿病人贫血病人口服铁剂又口服左氧氟沙星•禁忌症和适应症如对甲症适应，对乙症禁忌；同一个病对甲环节适应，对乙环节禁忌•药效如正作用和副作用；局部有效，全身有害；近期有效，远期有害；结构改善，功能恶化•药代动力学如吸收、代谢、排泄环节的矛盾•不良反应和相互作用•D.其它治疗措施•手术如术前准备、术前用药、术前

6、停用药物、术后并发症、切除器官的影响•腹透、血透•(3)处理药物治疗矛盾的方法•调整治疗的重点•调整治疗的措施•调整治疗方向•调整预期结果•调整治疗方案6、药物治疗的风险及其处理•药物治疗的风险是指药物治疗产生非预期结果的可能性以及可能对人体产生不良影响的程度（1）风险因素•风险因素是指造成药物治疗风险的情况和状态•药物因素•病情因素•病人因素•管理因素•（2）风险的处理•药品研发、生产、流通和使用的监管•培养和教育参与药物治疗的从业人员•开展科普教学和用药指导（3）风险事件•药物治疗的风险事件是指药物治疗风险所引起的实际发生的不良

7、事件，也就是风险由可能性转变为现实性•用药差错•无效•药物不良反应•（4）风险事件的后果•延长疗程或住院天数•增加躯体痛苦和心理伤害•引起后遗症（结构异常或功能障碍）•增加医疗费用•造成病人死亡。•（5）风险事件的促发因素•促发因素是指诱导、助长、促使风险事件发生的因素•（一）客观因素•（二）医务人员主观因素•（6）风险事件的处理•警惕和发现风险•评估风险：风险事件发生的可能性严重性可逆性疾病风险与药物治疗风险的比较•处理风险事件：避免风险事件降低风险事件发生的可能性减轻风险事件造成的不良后果与患方沟通和告知（二）药物治疗具体方案1

8、、药物选择和联合2、剂量3、剂型4、给药途径5、给药间隔6、疗程7、替补方案（三）药学监护计划1、如何观察疗效2、如何发现不良反应3、如何监测治疗方案的执行情况4、如何观察用药依从性（四）用药指导1、药物的保存2、用法用量3、注意事项