腹腔镜下结直肠癌手术(四).pdf

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1、中国普外基础与临床杂志2""-年E月第,1卷第E期!O?)(P.4+%+O8)(Q%(%;48B=;M#R&8H,1#L&HE#P=8H2""-*1@@*!文章编号"!""#$%&’&#’""($"#$"<::$":手术规范与技巧腹腔镜下结直肠癌手术#四$C626,03102=1B+,J-,?40,*0>0,-1/6>*6.1-,于永扬"""!王!存!周总光!关键词"!!结直肠癌!!腹腔镜!!手术!中图分类号"9)!<[#:<;:&!!!!文献标识码"*!!!上承2""-年第!期"端直肠的切除应在,H1#2H1>0以上#远端直肠系膜的切除&!腹腔镜5QF直肠前切除术及低位%超低位前切除

2、术不得少于1>0$日本学者高桥孝!C4_4?4+?)"在对直肠癌临&H!!C9G的概念床应用解剖的深入研究#提出的三间隙切除的第一间隙或内&;!;!!直肠系膜的解剖学基础!直肠系膜是近年来逐渐受间隙!)((%;+U4>%&K5?;%%’+U4>%*)++%>5)&("即与C9G相当$到重视的解剖结构#是具有重要临床意义的新概念$直肠存尽管提法不同#根治术式的选择也存在争议#但其共性是主在着完整的系膜#由腹膜及盆筋膜脏层包绕直肠周围的脂流#特点为)!对传统经典术式提出挑战#强调直视下沿盆肪%血管%淋巴和神经组织形成$盆腔腹膜返折以上的直肠筋膜脏%壁二层之间的解剖间隙锐性分离("保护自主神

3、前方及部分侧面有腹膜覆盖#以下的直肠则无腹膜覆盖#而经($完整切除系膜#即在切除肿瘤的同时一并切除隐含在由腹膜下筋膜延续的脏层盆筋膜取代$在直肠周围和盆壁系膜内的微小癌灶#从而达到根治目的$C9G概念提出并之间存在着一个盆筋膜脏层和壁层之间的结缔组织间隙#前应用于临床2"余年来#直肠癌的局部复发率显著降低#1年后较为疏松#而侧方因直肠中动静脉及其分支%骨盆自主神生存率明显提高#保肛率增加#患者的生活质量大大改善$经!U%8T)>4=5&(&0)>(%;T%#3

4、合,1!##1!#1年生存率为@"!##1!(实施C9G原则的而成直肠骶骨筋膜!;%>5&+4>;48K4+>)4"#并在尾侧增厚连于肛根治术#其局部复发率可低至!!#1年生存率达!-!$传统管括约肌侧方形成肛尾韧带$腹膜返折以下直肠前方具有手术的直肠系膜切除不完整#系膜内癌细胞的残留是日后局一定厚度的结缔组织膜又叫Y%(&(T)88)%;+筋膜#该筋膜从部复发的主要原因$Y&=M84+窝腹膜融合形成开始一直延续至会阴体#富含纤维#&;’!腹腔镜C9G手术适应证!优势及不足行程中前方有来自阴道后壁%精囊腺和前列腺被膜的纤维结腹腔镜C9G手术适应证同开腹手术#适合于直肠中下缔组织与之融合

5、(后方有直肠肌层延伸的纤维结缔组织与段%CL9分期C,#@期%肿瘤未侵出浆膜层的直肠癌患者$对之融合#共同到达会阴体$Y%(&(T)88)%;+筋膜前方与男性精于肿瘤较大%侵及浆膜的患者#在姑息性切除的同时实施囊腺%前列腺以及女性阴道后壁之间存在间隙#后方与直肠C9G无疑对于降低盆腔局部复发率也有重要价值$而对于之间也有间隙$然而这些间隙由于位于小骨盆内且富含纤直肠上段和直肠’乙状结肠交界处的直肠癌#完整的直肠系维束#致使该区域手术的显露及操作稍有不慎即可伤及后方膜切除术无必要#则应实施大部直肠周围系膜切除!04/&;的直肠前壁和前方的阴道后壁%前列腺和精囊腺$>);>=0K%;%(5

6、)480%+&;%>548%J>)+)&(#9O9G"或选择性全直肠系膜切除术!+%8%>5)T%5&5480%+&;%>548%J>)+)&(#+C9G"#&;!;’!C9G的临床意义!直肠癌C9G的理论是建立在以避免全部直肠系膜切除导致结肠’直肠吻合因缺血而发生直肠系膜的解剖学基础之上#即盆腔脏层和壁层之间存在有吻合口漏$一个疏松结缔组织间隙#7%48*认为直肠周围直接浸润和肠目前#腹腔镜C9G的手术原则已广泛应用于经腹会阴周淋巴结转移或直肠血管周围淋巴结转移均在盆腔脏层筋直肠癌联合切除术!4S*&0)(&U%;)(%48;%+%>5)&(#<3I"以及膜范围之内$e=);_%的研

7、究指出#直肠癌局部病变均在系膜高位%低位%超低位前切除术中$多研究中心同一研究小组范围内#术中直肠系膜的残留与局部复发有关$所以#这的前瞻性临床研究结果表明#开腹C9G与腹腔镜C9G相一间隙是直肠癌外科切除的理想平面$7%48*要求肿瘤远比#两种手术在保肛率%肿瘤切除率%手术并发症等近期临床指标的差异无统计学意义$但腹腔镜C9G作为微创新技术!!作者单位""四川大学华西医院普外三科!成都!,""#,"具有以下优势)!出血少%创伤小%恢复快("对