感染性心内膜炎、心包炎.ppt

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1、主要内容亚急性感染性心内膜炎主要临床表现、诊断及治疗原则；感染性心内膜炎（infectiveendocarditis,IE）指由病原微生物（如细菌、真菌等）经血流直接侵犯心内膜（腱索、心瓣膜）（大动脉内膜）所致的感染性疾病，同时伴有赘生物（血小板、纤维素团块）形成。一、概念：二、分类病因和发病机理：（1）急性(acuteIE)：正常瓣膜，金黄色葡萄球菌敗血症，起病急、进展快，感染迁移多（主动脉瓣受累常见）以外科治疗为主。（2）*亚急性(subacuteIE)：草绿色链球菌多见①器质性心脏病心瓣膜病---二尖瓣、主动脉瓣关闭不全及人工瓣膜等。先心病---室缺、动脉导管未闭、法

2、四。血流动力学改变①二尖瓣关闭不全二尖瓣瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣瓣叶心室面、室间隔缺损间隔右心室侧，侧压下降、内膜灌注减少微生物沉积、生长。②高速血流冲击心和大血管内膜局部损伤（二尖瓣左心房壁，动脉导管未闭肺动脉壁感染。）（机理）机理：内膜内皮受损胶原纤维暴露血小板聚集血小板微血栓形成、纤维蛋白沉着无菌性赘生物暂时性菌血症细菌（草绿色链球菌，肠球菌、革兰氏阴性杆菌及金葡菌等。）②非细菌性血栓性心内膜炎感染性心内膜炎病理心内感染和局部扩散赘生物碎片脱落、栓塞血源性播散免疫激活三、*临床表现：起病隐匿，约2周。（1）症状：发热、全身不适、乏力、纳差、体重减轻等全身感染

3、表现及突发充血性心衰；（2）体征：①心脏出现新杂音或原有杂音性质改变（关闭不全杂音为主）；②周围微血管栓塞或出血；(瘀点、指趾甲下线性出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害)③动脉栓塞、贫血、脾脏增大。四、并发症1、心脏：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎2、细菌性动脉瘤3、迁移性脓肿：脑、肾、肝、骨骼、脾脏多见4、神经系统5、肾脏五、辅助检查（1）血象：白细胞升高、血红蛋白减少；尿液：蛋白尿、血尿。（2）血培养：早期、多次（3次以上）、适量（10-20ml）、联合（需氧、厌氧或霉菌3周）。已用抗生素或采血、培养不当常导致假阴性。（3）超声心

4、动图：瓣膜赘生物、瓣叶穿孔及腱索断裂、原有心脏病等，经食道（>2mm）优于经胸（>5mm）探查。阴性者不能完全排除IE。（4）X线：心衰征象（心界扩大、肺水肿）。（5）心电图：非特异性改变。*六、诊断：临床表现+血培养+超声以下表现提示IE：①原有器质性心脏病者不明原因发热>1周；②新近突然出现心脏杂音，尤其是主动脉或二尖瓣关闭不全的杂音；③原有杂音性质短期内改变；④不明原因动脉栓塞；⑤心脏手术后持续发热>1周；⑥原因不明的心衰。IEDuke诊断标准（修订版）；◆主要标准（一）血培养阳性2次血培养均为一致的典型IE致病微生物：草绿色链球菌，牛链球菌，HACEK型，金黄色葡萄球

5、菌；无原发灶的获得性肠球菌；或血培养持续阳性，均为同一致病微生物：至少2次血培养阳性，且间隔12h以上，4次阳性血培养中3次为同一致病微生物（第一次与最后一次血培养至少间隔1h）；Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度>1:800。（二）心内膜受累证据超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂IE[瓣周脓肿]推荐使用TEE；其他患者推荐首选TTE）：血液返流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。◆次要标准（一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者；（二）发热，体

6、温>38℃；（三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害；（四）自身免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑以及类风湿因子；（五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据；确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。疑诊：满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。*七、治疗：抗微生物药物治疗用药原则：①早期应用，送3～5次血培养后开始治疗；②充分用药，足量足程；③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；④病原微生物不明确时，急性者

7、：针对金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌；⑤分离出病原微生物时，应作药敏试验金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）萘夫西林2g1/4h+氨苄西林2g1/4h或庆大霉素160-240mg/d草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌)首选青霉素320万U～400万U/4-6h，，可加庆大霉素，剂量同上，疗程4～6周。真菌感染两性霉素B或氟康唑治愈标准：经以上治疗症状消失，多次血培养阴性，停药6周无复发。(二）常用方法：人工瓣膜置换术的主要适应证①严重瓣膜反流致心力衰竭。②虽充分使用抗微生物药