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时间:2020-04-09
《便-血-中-医-疾-病-查-房-3月.ppt》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、内二病区中医护理查房便血中医疾病查房病史汇报床号:10姓名:姚小明性别:男年龄:56岁民族:汉族籍贯:湖州长兴住址:雉城镇曹家桥供史者:本人病史可靠程度:可靠入院日期:2015-03-0714:07:00记录日期:2015-03-1310:26:00病史主诉:患者,男,56岁,因“反复黑便三年,再发半月”由急诊以“上消化道出血”收住入院。现病史:患者3个月来反复黑便在本院住院治疗,最近一次于2014-11-23日至2014-11-23日住院治疗。住院期间诊断为“1.上消化道出血(食管胃底静脉曲张破裂出血首考)2.肝硬化失代偿期3.重度贫血(失
2、血性)4.脾切除术后”,住院期间给予“抑酸护胃、止血及输血治疗”,病情好转后出院。患者于半个月前再次出现黑便,颜色呈柏油样,量中等,每日约1-2次左右,伴有乏力、纳差、头晕、胸闷,无恶寒、发热,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无呕血,为进一步治疗来本院急诊就诊,查“血常规:血红蛋白48g/L,红细胞计数3.15*10^12/L,红细胞比积20.5%,血小板计数484*10^9/L.电解质正常。生化全套:总胆红素38.3umol/L,直接胆红素14.8umol/L,间接胆红素23.5umol/L,胸片:两肺纹理增多增粗,请结合临床。”后急诊给予“泮
3、托拉唑80mg静脉抑酸、蛇毒血凝酶1ml静脉止血”,急诊拟“上消化道出血”收住入院。既往10年前因“外伤”行“脾脏切除”时发现“乙肝”,并给予输血。有“肝硬化”病史3年,1年前在湖州中心医院行“食管静脉曲张套扎”治疗。自患病以来,神清,精神软,纳可,夜眠欠佳,小便尚调,大便如上述,近期无明显体重增减。既往史:既往体质良好,既往10年前因“外伤”行“脾脏切除”时发现“乙肝”,并给予输血。有“肝硬化”病史3年,1年前在湖州中心医院行“食管静脉曲张套扎”治疗。否认糖尿病、高血压病等内科疾病病史,否认肺结核等传染性疾病病史,否认食物药物过敏史。无长期
4、用药史;无可成瘾药物;疫苗接种史不详。个人史:出生生长于原籍,居住较长地区:长兴时间”55年。否认疫水疫源接触史,无疫区居留史。否认冶游史,预防接种随社会。有饮酒习惯,酒类:白酒,每天100ml,已饮20余年,已戒。有吸烟习惯,种类:香烟,每天10支,已吸30余年,未戒。职业:退休婚育史:适龄结婚,育一子,配偶及儿子均体健。家族史:父母无重大病,已故。一兄一妹均体健,否认家族性遗传病史、传染病史。发病节气:惊蛰辅助检查体格检查:T:37.3℃ P:87次/分 R:20次/分 BP:119/64mmHg实验室检查:实验室检查:2015-03-
5、06本院急诊血常规:血红蛋白48g/L,红细胞计数3.15*10^12/L,红细胞比积20.5%,血小板计数484*10^9/L.电解质正常。生化全套:总胆红素38.3umol/L,直接胆红素14.8umol/L,间接胆红素23.5umol/L特殊检查:2015-03-06本院胸片:两肺纹理增多增粗,请结合临床。专科情况:平车入科。神志清,精神软,贫血貌,眼结膜苍白,皮肤巩膜无黄染,皮疹、斑点瘀斑,颈软,无抵抗。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心率87次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,腹部见2处手术疤痕,剑突下轻压痛,无反跳痛及肌
6、紧张,未及包块,肝脾下未及,麦氏点无压痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出,双下肢无浮肿。舌淡苔薄白,脉弱。补充及专科情况概述便血是指血从肛门排出体外,或在大便前后,或单纯下血,或与粪便混杂而下的病证。常因饮食劳倦、情志所伤、感受湿热之邪等,导致胃肠积热,热伤脉络;或瘀阻脉络,血不循经;或气虚不摄,血液外溢下渗而成。【范围】西医学中消化系统疾病,如消化性溃疡、出血性糜烂性胃炎、胃粘膜脱垂、食管与胃底静脉曲张破裂、胃癌、应激性溃疡、结肠息肉、肠套叠等病,以及某些血液病、急性传染病、肠道寄生虫病等出现便血
7、时,均可参照本篇辨证论治。病因病机饮食所伤饮食不节,过食辛辣醇酒致热积于胃,胃络受损,或恣食肥甘厚味,酿湿生热,蕴结胃肠,灼伤胃肠血络,或饥饱无度,饮食不节,损伤脾胃,脾气虚弱,失于统摄。总之,热灼血络或气不摄血,均可致血溢脉外,下渗大肠而成便血。情志失调忧思恼怒,情志过极,肝之疏泄失司,肝气郁滞,久则气滞血瘀,瘀血阻滞,脉络瘀阻,血不循经,下渗肠道而为便血;或气郁日久化热,横逆犯胃,灼伤胃络以致血溢肠中而为便血。劳倦过度劳倦伤脾,或久病体虚,脾胃虚弱,气虚不能摄血,血无所归,离于脉道,溢于肠中而成便血;若脾胃亏损较甚,或由气损及阳,则不仅脾
8、胃气虚,而且阳气虚弱以致成脾胃虚寒,统摄无权之便血。感受外邪感受湿热之邪,或湿浊蕴积,日久化热,蕴结肠道,肠道脉络受损,血液外溢而致便血。病因病机发病热邪灼伤胃肠脉
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