肝性脑病的最新进展.ppt

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1、肝性脑病的最新进展复旦大学附属华山医院刘懿肝性脑病的发病机制血脑屏障受损：非特异通透性增加；特异性转运系统发生改变氨中毒学说神经递质及其受体改变：-氨基丁酸（GABA），谷氨酸，多巴胺，色氨酸其它：硫醇类毒性物质门体分流慢性高血氨症脑对色氨酸摄取血清素代谢神经递质失调星形细胞损害谷氨酰胺再摄取细胞外谷氨酸盐谷氨酸受体功能氨清除能力脑氨对神经传导抑制PSE门体性肝性脑病时氨对神经传导改变的可能机制示意图星形胶质细胞功能改变外周苯二氮卓受体密度神经类固醇合成氨升高GABAB受体密度突触裂隙GABA浓度GABAＡ受体活

2、性GABA能神经递质神经元抑制肝性脑病血脑屏障通透性天然苯二氮卓受体促效剂氨假说与GABA能神经递质假说之间的关系肝性脑病的分期前驱期(I期)轻度性格和行为改变昏迷前期（II期）意识错乱，睡眠障碍，行为反常昏睡期（III期）昏睡和严重精神错乱昏迷期（IV期）神志完全丧失，不能唤醒肝性脑病药物治疗治疗诱因减少肠道氨的生成和吸收：乳果糖、培菲康促进体内氨的代谢：L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（雅博司），谷氨酸、精氨酸无效GABA/BZ复合受体拮抗剂：氟马西尼，有争议减少或拮抗假神经递质：支链氨基酸腹水形成原因门静脉压力增高低

3、白蛋白血症：30g/L淋巴液生成过多继发性醛固酮增多抗利尿激素分泌增多有效循环血容量不足腹水的治疗降低门静脉压力：心得安、生长抑素白蛋白安体舒通TIPS门体分流MolecularAdsorbentRecirculatingSystemMARS分子吸附再循环系统分子吸附再循环系统是一种新的人工肝脏支持系统。它不同于既往的血液透析、血浆置换和生物人工肝支持系统，对急、慢性肝功能衰竭及其并发症有显著疗效。国外自1993年研制出MARS到2000年临床应用已有400余例患者使用了此方法，2001年在我国亦开展了此项新技术

4、治疗。MARS的原理Stange等报道了一种新的清除血浆白蛋白结合毒素的透析方法MARS：在一个闭环的含白蛋白透析液的循环中，其一侧有一个具有新型膜分离系统、可高通过饱和白蛋白透析液的透析器，此白蛋白透析液的循环依次经过三个步骤，一个正常透析或过滤的透析器，活性碳吸附，离子交换树脂吸附，然后再回到饱和白蛋白透析器。MARS的临床应用急、慢性肝病：Schmidt等观察用MARS治疗8例急慢性肝衰竭伴肝性脑病患者单次MARS治疗10h期间脑血流的变化。用经颅多普勒超声测定大脑中动脉平均血流速率，测定动脉血氨和胆红素水平

5、以反映MARS清除水溶性和蛋白结合毒素的能力。治疗期间3例肝性脑病程度减轻，5例无变化。大脑中动脉平均血流速率V（mean）增加从42cm/s到72m/s，P＜0.05；血氨水平从88mmol/L降至71mmol/L，P＜0.05；胆红素水平从537mmol/L降至351mmol/L，P＜0.05；血浆肾素从1236mU/L降至499mU/L。MARS的临床应用Sorkine等用MARS治疗8例急性肝衰竭伴肝性脑病患者，存活率62.5%。所有患者肝性脑病得到改善。3个患者治疗后颅内压和氧饱和度下降，脑灌注压增加。高

6、动力状态减轻（系统血管阻力增加、平均动脉压升高和心排血指数下降）。迅速减少了血氨、胆红素和乳酸盐水平。MARS的临床应用肝肾综合症和多器官功能衰竭：Mullen等用MARS治疗13例肝硬化并I型肝肾综合症患者，所有肝功能均为C级，8例患者用标准药物治疗+血液透析+MARS治疗，5例患者用标准药物治疗+血液透析（对照）。在治疗观察期间，无一例患者进行肝移植、TIPS和血管加压素治疗。在MARS组，每个患者平均治疗（5.2±3.6）次(从1～10次)，每次6～8h，胆红素和肌苷水平明显下降（P＜0.01)，血清钠和凝血

7、酶原活动度明显增加（P＜0.01）。7d内对照组死亡率100%，MARS组为62.5%，30dMARS组为75%（P＜0.01）。MARS的临床应用其它：Ullerich等报道了1例酒精性肝病急性肝衰竭患者，因病情进展迅速，常规治疗无明显疗效，胆红素急速上升（666.9μmol/L），出现肝性脑病，经3次间断MARS治疗后，胆红素快速降至342μmol/L，肝性脑病很快得到改善，继续治疗保持患者有良好的临床和神经系统的良好状态，治疗48d后，患者进行了成功的原位肝移植。MARS的临床应用Kreymann等报道了1例

8、18岁男性肝豆状核变性患者，存在亚急性肝衰竭，肝性脑病Ⅲ期，无尿期肾衰竭，溶血性贫血，横纹肌溶解，胰腺炎和血小板减少。使用含44g/L白蛋白的透析液，慢的透析液流速(1～2L/h)，其他技术指标与常规静脉-静脉血液透析一致。经6次治疗后，血铜水平恢复正常，肝性脑病和多器官功能得到改善。又进行了35次治疗后，患者进行了成功的肝移植。MARS的治疗机制MARS治