危重患者营养支持.ppt

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1、危重病人的营养支持2012-08-14本节概要基本概念肠内营养完全胃肠外营养基本概念－营养物质构成和作用糖脂类：脂肪和类脂蛋白质：供能10～15％维生素：外源无机盐：常量元素、微量元素水营养不良分类蛋白质营养不良：恶性营养不良蛋白质－能量营养不良：消瘦型混合型营养不良重症病人的能量消耗静息能量消耗（REE）：严重创伤感染后机体REE增高20%~50%，严重大面积烧伤的病人REE可增加大于100%。代谢能量消耗（MEE）：所测得的REE即是MEE。总能量消耗（TEE）：感染病人的TEE与REE十分相近，TEE=REE*1.03±0.071重症病人的能

2、量消耗全身性感染病人REE是正常预计值的155±14%，而在感染性休克时反而下降。择期手术后能量消耗（REE）可增加约10%，创伤感染后一般增高20%~50%；烧伤病人REE的增高较为突出，严重者增高可达100%甚至更高。自主呼吸的危重病人代谢率仅比HB公式估计值高14%~15%。其测得的REE约125KJ·kg-1·d-1（30kcal·kg-1·d-1）。应激程度大小与年龄亦相关，同样的应激，年龄越大，能量消耗增加越少。重症病人的能量消耗危重病人高代谢状态下REE（MEE）是增高的，但不象以往估计的那么高，可能与肌肉运动的能量消耗减少有关。外科

3、严重创伤，感染的危重病人，其REE值比非应激病人高30%左右。按REE125~146kj·kg-1·d-1(30~50kcal·kg-1·d-1)左右提供能量基本上可满足此类病人的热量需要（REE）。目前更多的观点是避免过度营养，以免加重代谢紊乱和脏器功能损害。营养支持的时机水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；休克复苏后，循环和呼吸功能趋于稳定；临床无大出血情况；血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；肝，肾衰竭经过初步处理或经血液净化处理或经血液净化治疗趋于稳定；胆道梗阻解除。营养支持的途径肠内营养支持（EN）肠外营养成为实现其营养代谢支持的必要手段。

4、从肠外营养支持开始，尽早的开始口服或经营养管胃肠道滴注，即：TPN→PN+EN→TEN。危重病人营养支持应掌握的原则1、合理供给能量：可参考近年来临床研究结果进行估算，按25~35kcal·kg-1·d-1提供每日非蛋白质热量。一般讲葡萄糖供给量为3~4g·kg-1·d-1，并维持血糖于稳定。脂肪提供30~50%的非蛋白质热量，按1~1.51~2补充。监测血脂与呼吸商（RQ）的情况，以确保脂肪有利的利用与清除。RQ＜7.0表示纯脂肪氧化，RQ＜1.0表示脂肪储存。2、降低热氮比至100~150kcal：1gN，蛋白质需要量为1.5~2.5g·kg-

5、1·d-1。3、只要胃肠功能及解剖允许，应选用肠内营养支持的方式。4、许多危重病人，应及早给予肠外营养支持。5、营养支持治疗中应注意严密监测，尤其是水电平衡，血糖水平，肝酶与胆红素，氮平衡状态，血脂代谢等。肠内营养肠内营养的优点1）营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋白与代谢调节；2）可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠道粘膜的屏障功能，防止肠道细菌移位。3）在同样能量和氮摄取条件下，应用EN营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养。4）技术设备要求较低，使用方便，易于临床管理，费用仅为全静脉营养的十分之一。5）营养肠

6、道本身，促进肠蠕动增加肠血流，保证营养的吸收和利用肠内营养制剂特点、种类特点肠内营养素的成分残渣渗摩尔浓度种类要素膳（elementdiet）匀浆膳混合奶选择：根据病人营养状态、吸收能力、喂养途径等肠内营养输入途径与投给方式（1）经鼻胃管途径：（2）经鼻空肠置管喂养：（3）经胃/空肠造口喂养：3、肠内营养制剂的种类与选择：要素饮食：整蛋配方饮食：不同的是所补充的氮是以完整的蛋白质形式提供，如大豆蛋白，它需要在肠道内经过消化才能吸收。安素，能全素等。可行管饲，亦可口服。匀浆膳与混合奶：4、肠内营养的方式与应用：一次性投机、间歇性喂养、连续滴注、循环滴

7、注最高要素饮食浓度一般为25%。如25ml/h开始，如50ml/h→80ml/h→100ml/h5、肠内营养相关的并发症及其处理：（1）机械性并发症：（2）呼吸道并发症：（3）胃肠道并发症：（4）代谢并发症：糖代谢紊乱：EN支持停止的过程亦是逐步的，并随之向其他形式过渡。电解质失衡：危重病人营养支持的监测危重病人营养支持的监测具有更重要的意义。了解营养支持的效果，并调整治疗方案在危重病人的营养支持中，应注意以下监测：1.液体平衡2.血尿渗透压3.血气分析检查4.血糖，尿糖5.血清电解质检查：钾，钠，氯，镁，磷，钙6.血清微量元素与维生素测定7.肝功

8、能检查：胆红素，胆汁酸，胆酶谱，对合并有黄疸及肝脏疾病者更应重视。8.血脂测定：如输注脂肪乳剂，应注意脂肪廓清的监测，以了