危重患者临床营养支持课件.ppt

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1、危重患者的营养支持1.需要增多：组织生长感染控制器官功能修复机体复原2.摄入减少：不愿进食不能进食进食不消化吸收代谢紊乱：营养利用差分解代谢旺盛多发创伤、严重感染、多器官功能衰竭（胃肠、肾、肺、循环）危重病人的营养特点危重患者的营养支持----举足轻重提高免疫力减少并发症促进疾病恢复维护重要器官功能降低死亡率危重患者的营养不当----问题多多感染、器官功能衰竭、死亡血糖高：呼吸负担过重(CO2),应激加重,细菌繁殖,脂肪储存血脂高：氧弥散障碍,网状内皮系统功能下降,糖利用障碍热卡高：黄疸,肝脂变1923静脉输液1960’s糖脂双能源19世纪

2、肠道营养进食1980’s代谢支持1970’s静脉高营养1990’s肠内营养大回归21世纪肠内营养大发展问题如下热卡到底给多少??怎样顾及各衰竭的器官功能??营养制剂怎样选择??特殊营养素是否有作用??危重病人营养支持指导意见2006年5月中华医学会危重病分会危重病人营养支持指导意见2006年5月肠内营养肠外营养特殊疾病的营养营养制剂肠外营养的三大进展代谢支持血糖控制谷氨酰胺“代谢支持”取代“静脉高营养”掌握患者的代谢特点，以保护器官功能为目的“合适热卡”取代“超低热卡”？肠外营养的进展（一）——激素及细胞因子改变甲状腺素儿茶酚胺胰岛素

3、胰高血糖素饥饿应激危重患者代谢特点代谢亢进1.KannanR,OuyangBetal.RegulationofGSHinalphaA-expressinghumanlensepithelialcelllinesandinalphaAknockoutmouselenses.InvestOphthalmolVisSci.2000;42(2):409——糖代谢改变糖生成速度:5mg/kg/min(正常时2mg/kg/min)糖利用速度受限，4-6mg/kg/min(小于10%GS300ml)无效循环:2-3倍于正常血糖浓度增加，胰岛素需要量增加

4、欧阳彬,王吉甫.外科危重患者的营养支持中国普外临床杂志,1996,11(4):193——脂肪代谢改变脂肪动员增加，氧化增加动员氧化,血脂增加,70%游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯，肝内脂肪沉积欧阳彬，王吉甫．L-NIL对脓毒血症模型小鼠细胞能量代谢及存活率的影响.中国胃肠外科杂志1999,2(3):174-176——蛋白质代谢改变应激蛋白合成增加,白蛋白合成减少，分解增加，致低蛋白血症低支链氨基酸血症,低谷氨酰胺血症代谢支持实施方案热卡糖脂比糖脂肪乳氨基酸热氮比（1g氨基酸=0.16g氮）普通病人30-45kcal/kg/d7:3300g或

5、以上速度6-8mg/kg.min1-2g/kg.d0.75-1g/kg.d平衡氨基酸液150:1危重患者25-35kcal/kg/d6:4或5:5总量<200g速度<4mg/kg.min1-1.5g/kg.dLCT/MCT1.2-1.5g/kg.d高支链氨基酸液？100:1**适量热卡、合适能量底物、控制血糖、保护器官功能减少糖、脂、蛋白质单独输注的副作用营养利用更好减少操作及减少污染全合一（卡文）,二合一（克灵麦、合一鞍、爱欣森）----三升袋或“全合一”的意义高血糖是一强致炎的介质DandonaP.;DiabetesCare200326

6、:518=519胰岛素有抑炎的作用可降低细胞内NF-kB，NF-kB与TNFαIL-1IL-6IL-8COX2的产生有关MarikPE：IntenCareMed200430:748-756肠外营养的进展（二）强化胰岛素治疗控制血糖：6-8mmol/l变量常规治疗组(n=27)严格控制血糖组(n=28)P值呼吸机辅助呼吸天数17(5～32)10(3～22)0.043体温异常天数14(3～26)9(3～20)0.024抗生素持续使用时间,days17(8～31)10(6～24)0.037△SOFA,(mean±SEM)6.0±4.53.9±3.

7、00.046血培养阳性率,n(%)13(48.2)8(28.6)0.171白细胞异常,days13(3～27)10(3～21)0.078低血糖，n(%)03(10.7)0.236用胰岛素严格控制血糖治疗55例脓毒症患者中华外科杂志2005，43（1），29－31控制血糖的措施包括：1.外源性胰岛素:起始剂量10-20u单次或4-6u/hr维持量1-2u/hr2.减慢外源性葡萄糖输入速度,4mg/kg/min3.减少外源性葡萄糖输入总量<200g/day4.监测血糖Q1h-6h危重病人静脉应用GLN的效果(荟萃分析)大手术后需要营养的病人，静

8、脉补充谷氨醯胺，将缩短住院日与降低感染并发症NovakF.CritCareMed.200330:2022-2029肠外营养进展（三）谷氨酰胺双肽：营养肠道黏膜细胞及免疫细胞谷氨酰