危重症患者临床营养支持

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1、危重症患者临床营养支持北京同仁医院中心ICU何茵主讲内容1营养支持概述2肠外营养的临床应用及安全管理3肠内营养的临床应用及安全管理二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素的发展重症监护麻醉技术进步器官移植----fromSabistonTextbookofSurgery临床营养学发展史1911年Kansch对外科术后患者静脉滴注葡萄糖1959年FrancisMoore提出NPC:N为150:11961年瑞典科学家Wretlind采用大豆油、卵磷脂、甘油等研制成功脂肪乳剂1967年Dudridk、Wi

2、lmore经腔静脉给犬输注营养物质，使动物维持生长发育，并且在小儿外科成功应用，提出“完全肠外营养”的概念1970~1974年，美国医师Scribner及法国医师Solassol提出了“人工胃肠”概念临床营养学发展史1960年：上海中山医院开始探索外科病人营养代谢与营养治疗1970年：南京军区总院与北京协和应用TPN(葡萄糖与蛋白水解液)进行营养治疗获得成功1980年：国内生产营养型氨基酸、治疗型氨基酸、脂肪乳剂、维生素制剂、微量元素制剂，临床营养概念在国内建立1990年：临床营养概念在国内广

3、泛普及，部分大型/综合性医院成立临床营养中心/临床营养小组营养支持的定义营养支持（Nutritionsupport,NS）指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。营养不良>10%住院病人存在营养不良，住院期间营养状况下降或恶化。入院14天后再增加20％外科病人可高达～40％>75岁老年病人发生率增高30～65％并非所有住院外科病人都需要营养支持，但是营养不良需要更多关注营养不良与预后Itisrelatedtoincreased:体重下降免疫功能下降伤口愈合延迟增加感染等并发症的

4、发生率延长住院时间增加死亡率增加医疗花费营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持结构与功能调理代谢紊乱调控免疫炎症反应、支持免疫功能影响疾病的发展与转归营养与重症患者转归明显相关营养途径选择营养支持的时机营养物给予量营养成分性质营养状态评估与监测—营养评估内容病史人体测量（人体组成成分）功能测定实验室检测能量代谢与氮平衡营养评估——人体测量病史：体重、摄食、GI功能，患病情况等体检-人体测量体重与水肿情况22BMI=BW/Ht(cm)正常为20－25→

5、→30kcal/kg.day肥胖为>30kcal/kg.day营养不良为<20，老年人为<22kcal/kg.day肌肉（AMC）与脂肪（TSF）储存评价人体测量－肌肉与皮下脂肪测定AMC=上臂中点周径（cm）－0.34TSF（mm）肱三头肌皮肤折褶厚度（TSF）－体脂储存营养评估——实验室检测指标CHI（肌酐身高指数）：与LBM及BW相关，受尿肌酐排泄的影响（如肾功能、肉食摄入量、运动、发烧、感染、创伤）氮平衡=N摄入-N排出N-B(g/d)=Pro.摄入量-UUN+粪氮+不显性丢失6.25

6、2-4g/d=Pro.-intake-UUN+（2-4）6.25营养评估——实验室检测指标血浆蛋白ProteinTNormalMildModerateSevere1/2白蛋白20天3.5–5.02.8-3.52.1-2.7<2.1g/dL前白蛋白2天10-4010-155-10<5mg/dL转铁蛋白8天200-400150–200100–150<100mg/dl视黄醇蛋2.7–7.64-62-4<2白mg/dL营养评估——营养风险与筛查营养风险：疾病或治疗导致的营养不良发生的风险营养风险筛查：发现有

7、风险的患者，当给予这些患者营养支持时临床结局将明显得到改善营养风险筛查：第一步筛查项目是否1BMI<20?患者在过去3个月体重是2否下降?患者在过去1周内饭量减3少了吗?4患者有严重疾病吗?营养风险筛查：第二步营养风险评估总评分3（或严重胸水、腹水、水肿且sALB<35g/L者）患有营养不良或有营养不良风险分值<3分：应每周复查营养评定以后复查的结果3分，即进入营养支持计划营养不良类型及诊断蛋白质营养不良：主要表现在内脏蛋白含量与免疫机能降低；人体测量正常。急性，既往营养状态良好的患者蛋白

8、质-能量营养不良：人体测量（fat）异常、但血清蛋白维持正常。逐渐消耗导致。混合型营养不良：严重的危机生命的营养不良骨骼肌、脂肪、内脏蛋白均↓↓，多器官功能受损、感染发生率高营养支持途径选择肠内营养胃肠道解剖、功能完整，具备为肠道喂养通路的重症患者，营养支持应尽可能首先选择肠内营养方式“如肠道具有功能，应首选经胃肠喂养”肠外营养胃肠道解剖、功能异常，不能被安全使用胃肠道对肠内营养不耐受未建立肠道喂养通路的重症患者，应选择肠外