危重患者营养支持与管理.ppt

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1、危重症患者的营养支持湖南旺旺医院ICU刘晓鹏营养支持概述重症医学是对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。在重症医学的综合治疗中，关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应，即灌注与氧合。其目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理，营养支持是重要手段。早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充；现代临床营养支持已经超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从

2、结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。营养支持概述营养支持的目标是供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。营养支持概述危重症的概念危重症是指需要在ICU监护的可能危及生命的一系列内科或外科疾病。大多数危重症患者存在至少一种器官的严重功能衰竭并因而需要积极的支持治疗。相当多的危重症患者存在全身性炎症反应综合征（SIRS）或脓毒症。危重病

3、人...不想...不能...不允许...…经口不能摄入足够营养(>7天)...例如：吞咽困难，昏迷例如：胃肠道严重感染例如：恶习，呕吐...营养不良风险…...营养不良…ASPEN.NutrClinPract2002;17:384肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重症患者的营养评定人体测量及机体组成：体重、体重指数血清蛋白（白蛋白、C-反应蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白）氮平衡其他指标（MRI、骨骼肌能量测量、微透析）营养支持的相关问题基本原则能量与营

4、养物质的需要量与计算营养支持模式的选择营养液输注途径的选择营养液的输注方法并发症的防治营养支持的管理基本原则维持水、电解质平衡严格控制血糖避免过度喂养及时补充优于事后补充能量与营养物质的需要量目前已被普遍接受的观点为：危重症患者的营养支持应是根据其代谢特点所进行的支持,即所谓代谢支持按代谢支持的原则,危重症患者的合理营养支持最好是按实际测量的能量消耗供给营养底物。若不能按实际测量的能量消耗给予，则可按公式给予近年来有关营养物质供给总量,总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，即:急性

5、应激期掌握“允许性低热卡”原则(20-25kcal/kg·d),应激与代谢状态稳定后适当增加热卡(30-35kcal/kg·d);PN时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg·d(氮0.20-0.25g/kg·d)；热氮比100-150：1能量与营养物质的需要量危重症患者的营养素常量营养素水、电解质、微量元素与维生素特殊营养物质碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物是营养支持中非蛋白质热量的主要提供者：葡萄糖溶液（3.4kcal/g）葡萄糖每天的基础需要量为>100g。输注速率不超过4-5mg/(kg

6、·min)大剂量、单独使用葡萄糖的弊端高血糖症、高胰岛素血症使脂肪动员损害，必需脂肪酸缺乏耗氧量增加，CO2和水生成增加，加重呼吸和循环的代谢负担过多输入葡萄糖后氧化利用反而剌激脂肪生成引起肝脏脂肪浸润,造成肝功能损害脂肪（脂肪乳）脂肪是肠外营养支持的重要营养素和能源物质脂肪的能量密度为9kcal／g危重成年病人脂肪酸的用量一般为1～1.5g／kg·d。大剂量使用脂肪的弊端高三酰甘油血症脂肪负荷过重呼吸窘迫凝血障碍肝功能异常网状内皮系统功能受损蛋白质(氨基酸)肠外营养液中的蛋白质是以人工合成的氨

7、基酸形式存在并提供人体所需要的氮源。氮是细胞结构的基本组成成分和合成酶、肽类激素、血清蛋白的原料。有8种氨基酸人体自身无法合成，必需由体外补充。蛋白质(氨基酸)成人蛋白生理需要量0.8g/(kg.d)轻度应激、营养情况良好住院患者每天需要l.0～1.2g/（kg.d）蛋白以维持身体的重量。处于高代谢状态和分解代谢过程中的患者需要l.5～2g/(kg.d)蛋白摄入。ICU病人人体测量结果提示蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到1.2–1.5g/(kg.d)。水、电解质、维生素与微量元素营养液的容

8、量应根据病情及每个病人具体需要而定。维生素与微量元素应作为危重症患者营养支持的组成成分创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量特殊营养物质谷氨酰胺精氨酸ω-3脂肪酸膳食纤维微生态营养素重组人生长激素(rhGH)小肠粘膜细胞的主要能源物质，也是所有快速增生细胞特别是免疫细胞的能源物质，是危重症患者的必需氨基酸。危重症患者的高分解代谢导致的谷氨酰胺缺乏通常不受普通营养支持的影响。补充谷氨酰胺后可降低危重症患者肠粘膜的通透性,保持肠道的完整性，支持免疫系统，抑制肌肉降解。谷氨酰胺精