危重症患儿的护理.ppt

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1、危重症患儿的护理评估危重患儿临床护理目标通过为危重患儿提供个性化整体护理，帮助危重患儿及其患儿家长达到最好的适应状态，以便使危重患儿适应他们生理上技能不良和因疾病而造成的心理压力。当病人的状况不可避免的趋向恶化时，能够减轻其痛苦，并给患儿家长以心理支持。危重患儿临床护理原则以病人为中心的原则以护理质量为第一的原则以预防为主的原则，确保病人安全以证据为依据的原则各项评价指标标准化的原则全面质量管理的原则（一）危重患儿的识别由于小儿起病急、变化快、病死率高，患儿常无明确的主诉，需要与家长沟通得到有用的信息，通过仔

2、细的观察、检查，发现主要症状和阳性体征，要求护理人员能迅速对病情作出初步评估。常见危重患儿症状识别1、呼吸心跳骤停立即进行心肺复苏2、呼吸状况重点注意有无气道梗阻，严重呼吸窘迫及中枢性紫绀。气道梗阻时常有异物吸入史，有刺激性咳嗽，呼吸不通畅甚至窒息，听诊可发现局部通气减少或哮鸣。严重呼吸窘迫时，患儿呼吸困难，动用辅助呼吸肌，呼吸增快，疲劳，甚至影响进食。舌及口腔黏膜呈青紫色是中心性紫绀的典型表现。有以上表现时及时处理气道及吸氧。3.循环状况手足凉，皮皮肤发花，脉细快，毛细血管充盈时间＞3秒，是休克表现，感染性

3、休克较常见，应迅速进行液体复苏及使用抗生素。4.昏迷惊厥意识清醒程度，可根据AVPU分类来迅速评估。A患儿清醒机灵V嗜睡，对声音刺激有反应。P对疼痛刺激有反应；昏睡。U昏迷，无意识，对疼痛刺激无反应，当出现昏迷惊厥，患儿需紧急治疗。5重度脱水嗜睡，精神反应差，眼窝凹陷，囟门凹陷，皮肤弹性差(捏起脐旁皮肤，松手后恢复原状＞2秒），有休克表现，最常见于腹泻患儿，需迅速补液治疗。常见的急症的识别1小婴儿2体温患儿体温很高3外伤或其他外科急诊4严重苍白5中毒6严重疼痛7呼吸窘迫8烦躁不安，持续易激惹或嗜睡9转诊10营

4、养不良11双足水肿12严重烧伤以上均为急症病人，需要加强注意。（二）病情观察要注意生理正常值与年龄关系1生命体征的观察：体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔体温应注意疑问升降的方式，发热的程度，发热类型及伴随的症状，感染创伤手术后患儿的体温多有升高，休克或极度衰竭患儿体温常有下降，体温高于41℃或低于35℃，都提示病情严重。脉搏和心率正常新生儿120次/分婴幼儿100次/分儿童80-90次/分12岁以上70-80次/分脉搏与心律的变化反应心血管功能，当出现异常情况时应紧急处理。呼吸正常新生儿40次/分婴幼儿30次/分

5、儿童20次/分观察呼吸频率、节律深浅度、呼吸音调气味及指端发绀情况。当发现点头呼吸、潮式呼吸、呼吸不规则都是病情危重表现。血压正常新生儿80/50mmHg婴幼儿100/60mmHg儿童110/70mmHg12岁以上120/70mmHg当舒张压持续高于正常值，或收缩压持续低于正常值，或测血压时高时低，都是异常表现。瞳孔瞳孔变化是颅内疾病、药物中毒等疾病变化的重要指证。如:小脑幕切迹疝时患侧瞳孔散大，光反射消失；阿托品、普鲁卡因等药物可使瞳孔散大；有机磷、鸦片类可使瞳孔缩小。昏迷患儿因昏迷程度不同其瞳孔对光反射可

6、存在、迟钝或消失。2意识状态根据其程度分:瞻望：常伴有躁动不安，植物神经失调的表现。多见于感染性高热疾病。嗜睡：能被唤醒，醒后可配合。昏睡：能被唤醒，醒后不配合。浅昏迷：生理反射存在，生命体征平稳。深昏迷：生理反射消失，生命体征不平稳。关于新生儿意识判断，主要靠对声音或疼痛刺激的反应，由患儿表情，哭声，动作等等结合经验判断。使用呼吸机患儿需注意排除应用镇静剂这一情况。3、神经反射观察小儿神经系统发育不成熟，神经反射具有相应的特点。（1）终身存在的反射减弱或消失提示病理改变（2）小儿时期暂时性反射（3）出生时不

7、存在以后逐渐出现并终生存在的反射（4）病理反射（5）脑膜刺激征新生儿囟门未闭，表现不明显(三)危重患儿护理应抓住该病的专业特点1、同样症状，不同疾病有其特有的专业特点（1）关于嗜睡、昏迷或惊厥的鉴别脑膜炎极易激惹，颈项强直或囟门突起，皮肤瘀斑（脑膜炎球菌性脑膜炎）。发热性惊厥惊厥发作与发热有关，常见6个月~5岁，血涂片正常。休克休克体征，皮肤花斑，有重度脱水的体征。新生儿溶血性核黄疸生后24小时内发生病理性黄疸，苍白，血清胆红素高。新生儿破伤风生后3~14天时发病，易激惹，牙关紧闭，苦笑面容，角弓反张。（2

8、）对呼吸困难的患儿的鉴别周围性呼吸衰竭呼吸频率改变及呼吸活动增强，出现鼻翼扇动及三凹征等。中枢性呼吸衰竭呼吸节律紊乱，如潮式呼吸、叹息样呼吸、抽泣样呼吸、甚至出现呼吸暂停。重症肺炎咳嗽伴呼吸增快，下胸壁凹陷，发热，听诊粗湿罗音，鼻扇，呻吟，点头呼吸。心衰颈静脉怒张，奔马律，心脏有杂音，肺底细湿罗音，肝脾肿大可触及气胸突然发作，叩诊一侧胸部反响过强（过清音），纵膈移位。2、不同疾病有其特殊专科护理特点