食管静脉曲张破裂出血发病原因及治疗探析.doc

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1、食管静脉曲张破裂出血发病原因及治疗探作者简介：魏六男，男，1961年生，毕业于周口地区卫生学校医护专业，现任禹州市神后镇中心卫生院副院长。【摘要】本文从食管静脉曲张破裂出血的原因，其产生的病理生理原因及其发病机制，并借助于确定病因的辅助检查，来确定发病的病因，从而做出的一些诊断治疗和预防。【关键词】破裂出血；发病原因；治疗【中图分类号】000【文献标识码】B【文章编号］1004-5511(2012)06-0299-02食管胃底静脉曲张的最常见原因是肝硬化引起的门脉高压。除此之外，特发性门脉高压症、非肝硬化门静脉血栓、布卡综合症也是导致门脉高压食管胃底静脉曲张的常见原因。研究显示，

2、肝硬化患者近50%会出现胃食管静脉曲张，其出现与肝病的严重度相关。ChildA级患者只有40%有静脉曲张,Ch订dC级患者则为85%,原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期、甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血。16%的丙型肝炎和桥接性纤维化患者有食管静脉曲张，破裂出血是食管胃底静脉曲张的主要危害，也是其致死性并发症。从病理生理分析，食管胃底静脉曲张是机体对门脉高压的一种代偿，但其出现并不能有效缓解门脉高压。一是由于伴随侧枝循环形成的内脏动脉血管扩张引起门脉血流增加；二是这种侧枝循环比比正常肝脏的阻力更高，其降压不充分。其发病机制是食管胃底静脉曲张是由于各种原因导

3、致的门脉高压，血流阻力增加而形成的门体侧枝循环，是机体对门脉高压的一种代偿。要确定病因，就要做些辅助检查，肝静脉压力梯度(HVPG)对食管胃静脉曲张的发展。曲张静脉出血的风险，门脉高压的非曲张静脉并发症的出现和死亡有预测价值，但由于HVPG的测量是一项有创性的操作，且由于技术及设备的限制，在国内并没有广泛开展，而且也难以普及性测量，但我们建议对于高危的患者(中重度胃食管静脉曲张、有出血史的患者)应行HVPG检测，利于患者的治疗及预后判断。肝硬化和胃食管静脉曲张患者的HVPG至少达10--12mmHg静脉曲张诊断的金标准是食管胃十二指肠镜(EGD)检查，其分类有两种：一种是根据截断

4、直径定量大小：小静脉曲张指不于5mm大静脉曲张则指那些超过5nmi者；第二种分类是分为3种：小中或大主要是通过半定量形态学判定(小的静脉曲张一般被定义为食管粘膜表面上的较低程度的隆起静脉，中等静脉曲张被定义为占据不超过食管腔1/3的扭曲静脉，大的静脉曲张被定义为占据超过食管腔1/3的扭曲静脉)。鉴别诊断：胃镜检查即可明确诊断，鉴别诊断主要在于明确病因。明确病因后根据诊断情况作出如下分析：1、当肝硬化诊断确立时推荐进行筛查性EGD来诊断食管和胃静脉曲张；2、EGD检查时，应该对食管静脉曲张进行分级为小或大05mm）o如果采用三级分类（小中大）后者还包括中等大小静脉曲张，应指出静脉曲

5、张上有无出现红色征（红色条纹或红斑）；3、没有静脉曲张的肝硬化患者，不推荐用非选择性B阻断剂预防静脉曲张的出现；4、初次EGD检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者,应该在3年内复查EGD,如果有肝功失代偿的证据，应该立即进行EGD并且每年复查；5、对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果符合出血风险升高的标准（ChildB/C级或曲张静脉存在红色征），应该用非选择性B阻断剂来预防首次静脉曲张出血;6、对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果不符合出血风险升高的标准，非选择性B阻断剂也可使用，不过长期的益处还未明确；7、对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果没有使用B阻滞剂

6、，应在2年内复查EGD,如果存在肝功能失代偿的证据，应该立刻行EGD并每年复查；对静脉曲张较小且接受B阻滞剂治疗的患者，不需要EGD随访；8、对中等/大的静脉曲张的患者，如果没有出血但是具有出血的高风险（ChildB/C级或内镜检查曲张静脉存在红色征）。推荐给予非选择性B阻断剂（普蔡洛尔或纳多洛尔）或EVL来预防首次静脉曲张出血；9、对中等/大的静脉曲张的患者，如果没有出血且没有出血的高风险（ChildA级病人且无红色征），首选使用非选择性B阻断剂（普蔡洛尔或纳多洛尔）；当存在B阻滞剂的禁忌症，不耐受或服药依从性不好时，应考虑行EVL；10、如果患者正在服用非选择性B阻断剂，需要

7、逐步调整到最大可耐受剂量，并不需要进行EGD随访复查，如果患者行EVL治疗每1〜2周重复进行一次，直至曲张静脉闭塞。第一次EGD复查应在闭塞后1〜3个月，以后每6〜12个月检查是否曲张静脉复发；11、硝酸盐类（不论是单用或与B阻滞剂联用），分流手术或硬化治疗均不应作为11张静脉出血的一级预防（ClassIIILevelA）。现在治疗也有分一般治疗和特殊治疗的，这里主要探讨下特殊治疗。如（1）双囊三腔管压迫止血：是紧急止血的主要方法，简单易行，但必须在患者配合下方能进行。（2）持续