健康史评估ppt课件 (3).ppt

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1、第二章健康史评估第一节健康史评估的内容XXX1健康史评估的内容案例：王先生，男性，46岁，腹痛、腹泻6h，伴恶心、呕吐急诊入院。王先生自述在发病前约2h进食了较多“前晚剩下的红烧肉”，后出现腹痛、腹泻，疼痛以脐周更为明显，性质呈绞痛并呈持续性发作，有时呈阵发性加剧，排便后疼痛稍减轻。腹泻约10次左右，先为稀糊状便，后呈水样便。呕吐了3次，为胃内容物。口服“氟哌酸”2粒，1次，症状无好转，入院。既往身体健康，无重大疾病史，无过敏史。问题：如何对该病人进行健康史评估？2学习目标了解一般资料的内容掌握主诉的定义及记录方式掌握现病史包含的内容熟悉既往资料包含的内

2、容3重点内容主诉现病史4一、一般资料内容：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、医疗费支付形式、住址、入院时间、入院诊断、入院类型、入院方式、资料收集时间、资料来源及可靠程度。如资料来源不是患者本人，则应注明与病人的关系。5二、目前资料（一）主诉概念：主诉为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊最主要的原因及持续时间。症状或体征持续时间主诉6二、目前资料（一）主诉记录主诉时注意事项：围绕主要疾病突出重点用词简明扼要，一般不超过20字如“发热、头痛16小时”“乏力、纳差5天，尿黄3天”等。7二、目前资料（二）现病史现病史以主诉为中心，

3、详细描述病人自患病以来健康问题发生、发展、演变和诊治的全过程，为健康史的主体部分。8二、目前资料（二）现病史起病情况主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状诊断、治疗与护理经过一般情况包括发病的急缓、有无病因与诱因、时间等。9二、目前资料（二）现病史起病情况主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状诊断、治疗与护理经过一般情况包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度及加重或缓解的因素。10二、目前资料（二）现病史起病情况主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状诊断、治疗与护理经过一般情况指患病过程中主要症状的变化及有无新的症状出现。如肝硬化病人出现表情、情绪

4、和行为异常症状应考虑早期肝性脑病的可能。11二、目前资料（二）现病史起病情况主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状诊断、治疗与护理经过一般情况指与主要症状同时或随后出现的其他症状。伴随症状对确定病因和有否并发症具有重要意义。12二、目前资料（二）现病史起病情况主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状诊断、治疗与护理经过一般情况包括曾接受过的诊断措施及结果，已进行治疗、护理者则应问明治疗的方法。13二、目前资料（二）现病史起病情况主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状诊断、治疗与护理经过一般情况包括患病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便及体重情况。14三、既往

5、资料（一）既往史既往健康状况；预防注射情况；外科手术或住院情况；曾发生的事件及其对健康的影响；过敏史。15三、既往资料（一）既往史日常生活状况：（1）饮食：包括基本膳食和食欲；（2）排泄：包括排泄次数、量、性状和颜色，有无异常改变，以及有无辅助排便、留置导尿等特殊情况等。（3）日常生活活动能力；（4）睡眠情况；（5）个人嗜好。16三、既往资料(二）个人史出生及成长情况；行经期（天）月经史：初潮年龄末次月经月经周期（天）17三、既往资料(二）个人史婚姻史：未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康情况，性生活及夫妻关系等；生育史：妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，

6、有无死产，手术产、计划生育等。18三、既往资料（三）既往用药史评估中应详细询问评估对象使用药物的名称、剂量、用法、时间、效果及不良反应。19三、既往资料（四）家族史主要是了解评估对象的双亲、兄弟姐妹及子女的健康与患病情况，特别应注意询问是否患有同样的疾病及与遗传有关的疾病，以明确遗传、家庭和环境等对病人目前健康状况的影响。20健康史评估XXX医院入院记录科室：妇科住院号：XXX第1页姓名：XXX出生地：XXX职业：XXX性别：女年龄：23岁民族：汉族婚姻：已婚入院日期：2015年5月27日20时15分病史陈述者：患者本人记录日期：2015年5月27日21

7、时05分主诉：停经47天，阴道流血3天，右下腹痛1天。现病史：患者平素月经规律，经量及经色正常，末次月经2015年4月10日，性生活后服用避孕药，3天前于晨跑时发现阴道少量流血，鲜红色，未给予重视，自认为月经来潮，伴下腹轻微坠痛不适。今日感右下腹疼痛难忍，仍有阴道少量流血，伴心慌。发病期间，患者无发热、寒战，无呕吐、腹泻、里急后重，无尿频、尿急、尿痛症状。精神欠佳，饮食及睡眠差，大小便正常，体重未见明显增减。既往史：既往体检，无手术史，无外伤史，无输血史，无药物过敏史。个人史：无不良嗜好。5天月经史：16岁2015年4月10日30天婚姻史：已婚，21岁结

8、婚，配偶体健。生育史：孕2产0，人工流产1次。家族史：父母及兄弟姐妹均体健，家族