肝硬化腹水及自发性腹膜炎诊治EASL临床实践指南ppt课件.ppt

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1、肝硬化腹水及自发性腹膜炎的诊治——EASL临床实践指南1肝硬化腹水自发性细菌性腹膜炎2腹水是肝硬化最常见的并发症，在其病程中，约60％的代偿期肝硬化患者在10年内发生腹水【1］。腹水仅在门脉高压形成时才会出现［2]，主要与无法排泄适量的钠进入尿液有关，从而导致正钠平衡。大量证据表明，肝硬化患者肾钠漪留继发于内脏动脉血管舒张，随动脉和心肺容量受体激活导致有效动脉血容量下降，以及血管收缩神经和钠漪留系统（交感神经系统和肾素一血管紧张素一醛固酮系统）稳态激活。肾钠漪留引起细胞外液体量增加以及腹水和水肿的形成【35］。肝硬化患者腹水的发生与不良预后以及生活质量

2、的受损有关［6,7］。因此，腹水的患者一般应考虑转诊行肝移植。由于成功的治疗可以改善转归和症状，处理肝硬化患者的腹水就有明确的理由。在2008一2009年期间，欧洲肝脏研究学会（〔ASL）理事会选择的一个专家小组举行了若干次会议，讨论并撰写了这些指南。指南根据从pubMed检索到的已发表研究文献而撰写。指南中提及的证据和推荐意见按照GRAO〔系统（推荐分级的评估，制定与评价）进行分级。3证据强度分为3种水平：A，高；B，中；C，低质量证据，同时推荐意见分为2种：强与弱（见表1）。4腹水患者的评估大约75％的西欧或美国腹水患者有肝硬化这一基础病因。至于其

3、余的患者，腹水可由恶性肿瘤，心脏衰竭，结核，胰腺疾病，或其他各种病因所至。腹水诊断腹水患者的初步评估应包括病史，体格检查，腹部超声，肝功能，肾功能，血、尿电解质以及腹水分析。国际腹水俱乐部建议；无并发症的腹水，其治疗选择应与基于量化标准（见表2）的腹水分级相联系，当前指南的作者同意这一建议。无并发症的腹水5所有腹水患者在治疗之前，必需行诊断胜腹腔穿刺术，并获取适量的腹水进行分析，以排除肝硬化之外的腹水其它病因，同时排除肝硬化自发胜细菌胜腹膜炎（S即）。当临床肝硬化诊断不清时，通过血清一腹水白蛋白梯度（SAAG）可以很容易地将门脉高压胜腹水与其它原因所致

4、的腹水区别开来。如果SAAG多119/dl（或119/L)，腹水可归因于门静脉高压，这有大约97％的准确胜［8,9］。由于腹水总蛋白浓度低于159/L的患者有增长的S即风险，应测定腹水总蛋白浓度以评估S即风险【10］。应获取中胜粒细胞计数以排除S即【10］。所有患者应在床旁将腹水接种至血培养瓶中(1Oml）。当诊断不清或临床疑是胰腺疾病，恶胜肿瘤或结核病时，应行其它试验如淀粉酶，细胞学，聚合酶链反应和分枝杆菌培养［811］。6推荐意见：所有新发2级或3级腹水，以及所有腹水恶化或有任何肝硬化并发症的住院患者，应行诊断性腹腔穿刺术压evelAI)应行中性

5、粒细胞计数和腹水培养（在床旁接种至血培养瓶中），以排除细菌性腹膜炎(LevelAI)测定腹水总蛋白浓度是重要的，这是由于腹水蛋白浓度低于159/L的患者发生sBp的风险增加（LevelAI)，并且可从预防性抗生素治疗中受益（LevelAI)当临床肝硬化诊断不清，或者肝硬化患者疑是非肝硬化性腹水时，测定血清一腹水白蛋白梯度有帮助（LevelA2)7肝硬化腹水形成表明预后不良。1年的死亡率大约为40%，两年为50%[7］。预后不良最可靠的预测指标包括：低钠血症，低动脉压，血肌配高和低尿钠【7,12］。这些参数并未包括在CTP评分中，仅血肌配包含在终末期肝病

6、模型（MEL。）评分当中。此外，由于在肝硬化中，用于估计肾小球滤过率的血肌配有其局限胜【13]，在腹水患者这些评分可能低估了死亡风险【14］。因为在部分国家分配肝移植是基于MELO评分，在移植名单上腹水患者可能并未得到足够的重视，因此，需要改进的方法以评估腹水患者预后。推荐意见由于肝硬化患者2级或3级腹水的形成与生存率下降有关，肝移植应视为一种潜在的治疗方案（LevelBI〕腹水患者的预后8肝硬化腹水患者其它肝病并发症风险高，包括顽固性腹水，SBP，低钠血症或肝肾综合征(HRS)。缺乏这些腹水相关并发症，则该腹水为无并发症腹水[11]。1级或少量腹水目

7、前尚无1级腹水自然史方面的资料，也不清楚1级或少量腹水患者发展为2或3级腹水有多快。2级或中量腹水中量腹水患者可在门诊治疗，而不需要住院，除非他们有其它肝硬化并发症。大部分患者肾钠排泄并无严重受损，但钠排泄相对低于钠的摄入。治疗目标是，拮抗肾钠潴留，以达到负钠平衡。这可通过减少钠摄入和服用利尿剂增加肾钠排泄来进行。虽然采取直立体位激活钠潴留系统和轻微损害肾灌注[15]，但不建议被迫卧床休息，因为还没有临床试验评估，是否如此做能改善腹水药物治疗的临床疗效。无并发症腹水的处理9大约10-20％的肝硬化腹水患者通过减少饮食钠盐摄入可达到负钠平衡，特别是那些新

8、发腹水的患者[16,17]。目前尚无比较限钠摄入与非限钠摄入的临床对照试验，并且比较不同限钠摄