肝硬化腹水及自发性腹膜炎诊治--easl 临床实践指南

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1、肝硬化腹水及自发性腹膜炎的诊治——EASL临床实践指南潜江市中心医院感染科王军肝硬化腹水自发性细菌性腹膜炎腹水是肝硬化最常见的并发症，在其病程中，约60％的代偿期肝硬化患者在10年内发生腹水【1］。腹水仅在门脉高压形成时才会出现［2]，主要与无法排泄适量的钠进入尿液有关，从而导致正钠平衡。大量证据表明，肝硬化患者肾钠漪留继发于内脏动脉血管舒张，随动脉和心肺容量受体激活导致有效动脉血容量下降，以及血管收缩神经和钠漪留系统（交感神经系统和肾素一血管紧张素一醛固酮系统）稳态激活。肾钠漪留引起细胞外液体量增加以及腹水和水肿的形成【35］。肝硬化

2、患者腹水的发生与不良预后以及生活质量的受损有关［6,7］。因此，腹水的患者一般应考虑转诊行肝移植。由于成功的治疗可以改善转归和症状，处理肝硬化患者的腹水就有明确的理由。在2008一2009年期间，欧洲肝脏研究学会（〔ASL）理事会选择的一个专家小组举行了若干次会议，讨论并撰写了这些指南。指南根据从pubMed检索到的已发表研究文献而撰写。指南中提及的证据和推荐意见按照GRAO〔系统（推荐分级的评估，制定与评价）进行分级。证据强度分为3种水平：A，高；B，中；C，低质量证据，同时推荐意见分为2种：强与弱（见表1）。腹水患者的评估大约75％

3、的西欧或美国腹水患者有肝硬化这一基础病因。至于其余的患者，腹水可由恶性肿瘤，心脏衰竭，结核，胰腺疾病，或其他各种病因所至。腹水诊断腹水患者的初步评估应包括病史，体格检查，腹部超声，肝功能，肾功能，血、尿电解质以及腹水分析。国际腹水俱乐部建议；无并发症的腹水，其治疗选择应与基于量化标准（见表2）的腹水分级相联系，当前指南的作者同意这一建议。无并发症的腹水所有腹水患者在治疗之前，必需行诊断胜腹腔穿刺术，并获取适量的腹水进行分析，以排除肝硬化之外的腹水其它病因，同时排除肝硬化自发胜细菌胜腹膜炎（S即）。当临床肝硬化诊断不清时，通过血清一腹水白

4、蛋白梯度（SAAG）可以很容易地将门脉高压胜腹水与其它原因所致的腹水区别开来。如果SAAG多119/dl（或119/L)，腹水可归因于门静脉高压，这有大约97％的准确胜［8,9］。由于腹水总蛋白浓度低于159/L的患者有增长的S即风险，应测定腹水总蛋白浓度以评估S即风险【10］。应获取中胜粒细胞计数以排除S即【10］。所有患者应在床旁将腹水接种至血培养瓶中(1Oml）。当诊断不清或临床疑是胰腺疾病，恶胜肿瘤或结核病时，应行其它试验如淀粉酶，细胞学，聚合酶链反应和分枝杆菌培养［811］。推荐意见：所有新发2级或3级腹水，以及所有腹水恶化

5、或有任何肝硬化并发症的住院患者，应行诊断性腹腔穿刺术压evelAI)应行中性粒细胞计数和腹水培养（在床旁接种至血培养瓶中），以排除细菌性腹膜炎(LevelAI)测定腹水总蛋白浓度是重要的，这是由于腹水蛋白浓度低于159/L的患者发生sBp的风险增加（LevelAI)，并且可从预防性抗生素治疗中受益（LevelAI)当临床肝硬化诊断不清，或者肝硬化患者疑是非肝硬化性腹水时，测定血清一腹水白蛋白梯度有帮助（LevelA2)肝硬化腹水形成表明预后不良。1年的死亡率大约为40%，两年为50%[7］。预后不良最可靠的预测指标包括：低钠血症，低动脉

6、压，血肌配高和低尿钠【7,12］。这些参数并未包括在CTP评分中，仅血肌配包含在终末期肝病模型（MEL。）评分当中。此外，由于在肝硬化中，用于估计肾小球滤过率的血肌配有其局限胜【13]，在腹水患者这些评分可能低估了死亡风险【14］。因为在部分国家分配肝移植是基于MELO评分，在移植名单上腹水患者可能并未得到足够的重视，因此，需要改进的方法以评估腹水患者预后。推荐意见由于肝硬化患者2级或3级腹水的形成与生存率下降有关，肝移植应视为一种潜在的治疗方案（LevelBI〕腹水患者的预后肝硬化腹水患者其它肝病并发症风险高，包括顽固性腹水，SBP，

7、低钠血症或肝肾综合征(HRS)。缺乏这些腹水相关并发症，则该腹水为无并发症腹水[11]。1级或少量腹水目前尚无1级腹水自然史方面的资料，也不清楚1级或少量腹水患者发展为2或3级腹水有多快。2级或中量腹水中量腹水患者可在门诊治疗，而不需要住院，除非他们有其它肝硬化并发症。大部分患者肾钠排泄并无严重受损，但钠排泄相对低于钠的摄入。治疗目标是，拮抗肾钠潴留，以达到负钠平衡。这可通过减少钠摄入和服用利尿剂增加肾钠排泄来进行。虽然采取直立体位激活钠潴留系统和轻微损害肾灌注[15]，但不建议被迫卧床休息，因为还没有临床试验评估，是否如此做能改善腹水

8、药物治疗的临床疗效。无并发症腹水的处理大约10-20％的肝硬化腹水患者通过减少饮食钠盐摄入可达到负钠平衡，特别是那些新发腹水的患者[16,17]。目前尚无比较限钠摄入与非限钠摄入的临床对照试验，并且比较不同