EASL欧洲肝病学会2010肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征指南解读.ppt

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1、欧洲肝病学会2010肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征指南解读刘庆民非复杂性腹水难治性腹水自发性细菌性腹膜炎（SBP）低钠血症肝肾综合症（HRS）腹水患者的评估大约75％的西欧或美国腹水患者有肝硬化这一基础病因。至于其余的患者，腹水可由恶性肿瘤，心脏衰竭，结核，胰腺疾病，或其他各种病因所至。腹水诊断腹水患者的初步评估应包括病史，体格检查，腹部超声，肝功能，肾功能，血、尿电解质以及腹水分析。国际腹水俱乐部建议；无并发症的腹水，其治疗选择应与基于量化标准（见表2）的腹水分级相联系，当前指南的作者同意这一建议。所有新发2级或3级腹水，以及所有腹水恶化或有任何

2、肝硬化并发症的住院患者，应行诊断性腹腔穿刺术(LevelAI)应行中性粒细胞计数和腹水培养（在床旁接种至血培养瓶中），以排除细菌性腹膜炎(LevelAI)测定腹水总蛋白浓度是重要的，这是由于腹水蛋白浓度低于15g/L的患者发生SBP的风险增加（LevelAI)，并且可从预防性抗生素治疗中受益（LevelAI)当临床肝硬化诊断不清，或者肝硬化患者疑是非肝硬化性腹水时，测定血清一腹水白蛋白梯度有帮助（LevelA2)限钠适量限制钠盐摄入是腹水治疗的重要组成部分（钠摄入80-120mmol/d，相当于钠4.6-6.9g/d）没有足够的证据推荐卧床休息作为腹水治疗的一

3、部分。没有资料支持在有正常血清钠浓度的腹水患者限制液体(LevelB1)利尿剂推荐意见首发的2级（中量）腹水患者应接受一种醛固酮拮抗剂治疗醛固酮拮抗剂无应答的患者应加用速尿复发的腹水患者应予以醛固酮拮抗剂+速尿联合治疗利尿剂治疗期间，推荐无水肿患者体重下降最大为0.5kg/天，水肿患者为1kg/天一旦腹水已基本解决，应尽可能减少利尿剂用量及随后终止其使用有肾损害，低钠血症或血清钾浓度紊乱的腹水患者，开始利尿剂治疗应慎重，并应密切进行临床及生化监测。至于肾损害和低钠血症，其严重程度到达何种水平不应开始利尿剂治疗，目前尚无良好的证据。开始利尿剂治疗前，应纠正血清钾

4、水平。明显肝性脑病的患者一般禁用利尿剂治疗如有严重的低钠血症（血清钠＜120mmol/L），进行性肾功能衰竭，肝性脑病恶化或丧失机能的肌肉痉挛，应停止所有利尿剂如有严重的低钾血症，应停用速尿。如出现严重的高钾血症（＞6mmol/L）应停用醛固酮拮抗剂。难治性腹水患者预后差（平均生存时间半年），应考虑肝移植LVP+白蛋白（每放1L腹水输8g白蛋白）是顽固性腹水的一线治疗方法（levelA1）。在利尿剂治疗下，尿钠排泄未超过30mmol/天的顽固性腹水患者，应终止利尿剂治疗。TIPS可有效的治疗顽固性腹水，但肝性脑病风险高，并且与LVP比较，研究并未令人信服的显示

5、改善生存率（levelA1）。需频繁LVP或那些腹腔穿刺术无效（如有包裹性腹水）的患者，可考虑TIPS（levelB1）TIPS后腹水的消退较慢，多数患者需要持续应用利尿剂和限盐（levelB1）TIPS不推荐用于严重肝功能衰竭（血清胆红素>5mg/dl，INR>2或Child-Pugh评分>11，当前肝性脑病≥2级或长期肝性脑病），伴随活动性感染，进行性肾功能衰竭或严重心肺疾病的患者（levelB1）在部分经筛选的患者，TIPS可能对复发的症状性肝性胸水有帮助（levelB2）推荐意见在肝硬化腹水患者中，SBP是一种非常常见的细菌感染。首次报道时，其死亡率超

6、过90%，但随早期诊断及治疗，死亡率已经降低至大约20%左右。自发性细菌性腹膜炎的诊断诊断性腹腔穿刺术：在什么人和什么时侯进行?SBP的诊断是基于诊断性腹腔穿刺术。所有肝硬化腹水患者均有SBP风险，门诊患者SBP占1.3-3.5%，住院患者约为10%。近半数SBP发作是在入院时，剩下的在住院期间发生。SBP患者可有随后表现之一：(1)局部症状和/或腹膜炎表现：腹痛，腹部压痛，呕吐，腹泻，肠梗阻；(2)全身炎症表现：高热或低热，寒战，白细胞计数异常，心动过速和/或呼吸急促；(3)肝功能恶化；(4)肝性脑病；(5)休克；(6)肾功能衰竭；和(7)消化道出血。需要重

7、点指出的是，SBP可以无临床症状，特别是在门诊患者。自发性细菌性腹膜炎（SBP）腹水中性粒细胞计数及腹水培养SBP的诊断主要基于腹水中心粒细胞>250/mm3(250x106/L)如<250/mm3(250x106/L)但腹水培养阳性者为细菌性腹水。诊断SBP不一定需要腹水培养阳性，但腹水培养阳性有助于指导抗生素应用所有疑似SBP患者在用抗生素治疗前应行血培养自发性细菌性脓胸可使肝性胸水复杂化。有胸腔积液和疑是感染的患者，应行诊断性胸腔穿刺术，并将胸水接种于血培养瓶中培养。其诊断是根据胸水培养阳性且中性粒细胞计数升高＞250/mm3(250x106/L)或者培

8、养阴性而中性粒细胞计数＞500/mm3