普通门诊医疗费用统筹政策解读.ppt

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1、寿险广东分中心综合管理部2009年7月《广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法》政策及解读政策背景为进一步减轻本市基本医疗保险参保人普通门诊医疗费用负担，市医保中心出台了《广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法（试行）》，下简称《办法》，从2009年8月1日起实施。《办法》实施前，职工普通门诊需个人支付全额费用，实施后职工普通门诊产生的费用按一定比例报销，可减轻职工普通门诊的负担。普通门诊统筹待遇范围及标准普通门诊是指门诊特定项目及指定慢性病门诊以外的门、急诊就医。统筹金支付比例统筹金最高支付限额人员类别社区

2、卫生服务机构及指定基层医疗机构其它医疗机构(基本医疗定点医院）在职职工及退休人员65%50%每人每月300元,当月有效，不滚存、不累计普通门诊基金筹集办法参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工以本年度本人基本医疗保险月缴费基数为基数，按每人每月1％的标准，从其个人医疗帐户中划扣。实施前后个人账户的区别：实施前实施后个人缴费2％单位缴费为7％个人缴费2％单位缴费为7％个人缴费2％完全进个人账户单位缴费为7％，其中：个人缴费2％完全进个人账户单位缴费为7％，其中：35周岁以下的参保人进帐1％35周岁以下的参保人进帐0%35-45

3、周岁的参保人进帐2％35-45周岁的参保人进帐1％满45周岁至退休前进帐2.8％满45周岁至退休前进帐1.8％剩下部分由医保中心统筹使用剩下部分由医保中心统筹使用就医管理参保人应当在本市定点医疗机构中，选择1家社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）及1家其他医疗机构，作为普通门诊就医的定点医疗机构（简称“门诊选定医院”）。在门诊选定医院门诊就医，可以享受普通门诊统筹待遇。    参保人在指定的专科医院进行相应专科门诊就医不受选点限制，可以享受普通门诊统筹待遇，不需办理选点手续。    *最新社区卫生服务机构、指定基层医疗

4、机构、指定专科医院名单可在下表中查询。选择定点医院须知办理选点没有时间限制，需门诊治疗时一并到医院办理即可。门诊选定医院一经选定，在1个社会保险年度内原则上不予变更。但参保人在年度内发生户口迁移、居住地变化、工作单位变动等情形的，可到医保经办机构办理变更手续。新社保年度不需重新办理选点手续。注：从8月份开始，首次刷医保卡就医的医疗机构就将自动认定定点医院，所以在8月份起首次去看病的时候，一定要选定自己所中意的医院，否则只有一年才能更换一次。选点手续办理流程第一步：参保人到拟定选定的定点医院第二步：填写《社会医疗保险参保人信息

5、登记表》第三步：粘贴近期正面免冠一寸彩色照片第四步：医院核对后贴上“广州医保”专用标签第五步：确认门诊选定医院就医流程费用结算问： 报销时是否需要个人先行垫付？答：不需要普通门诊基本医疗费用中，属于个人支付部分的，参保人可使用个人医疗账户或现金支付；属于普通门诊统筹金支付的，定点医疗机构先予记账，由医保经办机构与定点医疗机构结算。例：甲某2009年9月13日前往选定医院门诊，产生了500元的费用，假如其中有325元属社保统筹支付范围，剩下175元为个人支付部分，但因每月最高只能报销300元，所以甲某结算时只需支付200元（1

6、75+25）元，剩下300元由医院及医保中心结算。