普外二科标准护理计划.doc

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1、外科围手术期病人标准护理计划手术既是外科治疗的重要手段，又是一个创伤过程。因此，手术前的准备，要求全面检查病人，采取各种措施，尽可能使病人具有良好的生理和心理条件，以便更安全地耐受手术；手术后的处理，要求尽快地恢复生理功能，防止各种并发症，促使早日康复。常见护理问题包括：①焦虑；②活动无耐力；③疼痛；④低效性呼吸型态；⑤营养失调：低于机体需要量；⑥潜在并发症--术后休克；⑦潜在并发症--术后尿潴留；⑧知识缺乏：术前准备知识。一、焦虑相关因素：    1麻醉。    2对手术目的、程度不了解。    3对手术结果的担忧。    4环境的改变。    主要表

2、现：    1虚弱、失眠、精神紧张。    2易激动、发怒、坐立不安。    3心率增快、血压升高。    4健忘、注意力不集中。    护理目标：    1病人能说出引起焦虑的原因及表现。    2焦虑的症状和体征减轻或消失。    3病人能运用有效的应对焦虑的技巧。    护理措施：    1给病人介绍病室环境、同室病友、负责医师、护士，使病人尽快熟悉。    2为病人提供一个安全舒适的休息环境，使之感到心情舒畅。    3鼓励病人表达自己的想法，了解病人焦虑的原因。    4耐心向病人解释手术的必要性、术前处置的程序及意义，提供病人期望了解的信息。

3、    5介绍病人结识同类手术的康复患者，通过"现身说法"，减轻病人的焦虑。    6若病人表现愤怒时，除过激行为外，不必加以限制。    7必要时遵医嘱给予镇静剂。    8指导病人运用合适的放松机制减轻焦虑，如放松疗法。具体步骤为：    （1）深呼吸：引导病人做慢而深的呼吸。    （2）渐进性放松：病人取坐位或平卧位，闭目，护士用缓和的声音指导病人每处有意识地肌肉收缩5秒钟，而后放松5秒钟，放松顺序为脚趾→脚→小腿→臀部→背部→双手→前臂→上臂→肩→颈部→面部。全部结束后，安静15分钟。    重点评价：    1睡眠状态是否良好。    2是否

4、正常了解手术信息。    3生命体征是否平稳。    二、活动无耐力    相关因素：    1手术。    2长期卧床。    3营养不良。    主要表现：    1主诉易疲乏、无力。    2活动后明显感到呼吸困难、胸闷、出汗等。    护理目标：    1病人活动耐力逐渐增强。    2病人活动无耐力的表现症状减轻或消失。    护理措施：    1评估病人的日常活动方式、活动程度。    2与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人的耐受程度为标准增加活动量。    3教会病人对活动反应的自我监测：    （1）测量休息时的脉博。  

5、  （2）在活动后和活动中即刻测量脉博。    （3）活动后3分钟测脉率。    （4）出现下列情况，应停止活动并报告医务人员：①活动中脉搏减慢；②脉搏>112次/分及不规律；③活动后3分钟脉率比休息时快6次以上；④呼吸困难、心悸、胸痛、感到疲劳等。    4把用物放在病人伸手可及之处。    5维持病人良好的营养状态，遵医嘱合理静脉补充营养，能口服者鼓励口服补充营养。    6鼓励早期下床活动。    重点评价：    1疲劳、无力症状是否改善。    2活动后呼吸困难、胸闷、出汗症状是否减轻或消失。    三、疼痛    相关因素：    1组织受损

6、、受压、缺血、痉挛。    2不适当的体位及活动。    3伤口感染。    主要表现：    1主诉疼痛。    2生命体征改变：血压升高，脉搏加快，呼吸增快。    3痛苦表情。    4强迫体位。    护理目标：    1病人主诉疼痛减轻。    2病人疼痛体征减轻或消失。    3病人的生命体征在正常范围内。    4病人能说出减轻疼痛的方法并掌握放松技巧。    护理措施：    1评估疼痛的部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过的减轻疼痛的措施。    2评估非语言性的疼痛表现，如不安、紧张、身体扭曲、面部表情异常、出汗、强迫性体位、呼吸

7、窘迫、心动过速等。    3在疼痛的过程中，为病人提供清晰的解释和积极的鼓励，解释工作尽可能简单，不要喋喋不休。    4鼓励病人表达疼痛感受，并与之共同探讨控制疼痛的方法。    5安置病人于能减轻疼痛的体位，因疼痛部位不能有张力和压力。    6鼓励患者提出止痛要求。    7遵医嘱给予抗生素。    8遵医嘱使用止痛剂，如度冷丁、吗啡，并密切观察其副反应。    9指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛，如按摩、针刺、放松疗法（具体参照本节"焦虑"中的相关内容）。    重点评价：    1病人主诉疼痛是否减轻。    2疼痛体征是否减轻或消失。 

8、   3病人的生命体征是否平稳。    四、低效性呼吸型态    相关因素：