教学查房ppt课件.ppt

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1、3床，刘爱红女43岁1主诉:外伤后神志不清伴左侧肢体活动不遂两月余2现病史：患者二月前不幸遭遇车祸，头部着地，即出现意识不清，路人发现后，急送至泗洪中心医院就诊，查头颅CT示：右额颞顶硬膜外血肿，弥漫性脑肿胀，多发性脑挫伤。予以收住入院，在全麻下行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”。术后予脱水，止血，内环境等治疗，但患者意识未见好转，后转至南京集庆门医院行高压氧治疗，经治疗后，患者病情好转，意识清醒，唯遗留有左侧肢体活动障碍，今为求系统康复治疗，遂入住我科病区，刻下：患者左侧肢体活动不遂，言语清晰，无咳嗽咳痰，无肢体麻木，无头痛头晕，无心慌胸

2、闷，无视物旋转，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，食谷馨香，夜寐安然，二便痛调和。3既往史:既往身体状况一般，否认“糖尿病，高血压病”“冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。4入院专科检查：左侧上肢肌力3+级，肌张力稍高，左侧上下肢肌力1级，肌张力正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧肱二头肌肌腱反射减退，双侧巴氏征及霍夫曼征阴性，左侧生理反射存在，病理反射未引出。5辅助检查:头颅CT示：右额颞顶硬膜外血肿，弥漫性脑肿胀，多发性脑挫伤。（2015-12-20县人民医院4451）.62015-12-2072015-12

3、-258目前恢复情况：ADL（20分）：进食5分、转移10分、穿着5分。左侧上肢Brunstrom分级3级、手5级，肱二头肌肌力3+级，肱三头肌3+级，肱二头肌肌张力1+级；左侧下肢Brunstrom分级2级，股四头肌肌力1级，肌张力正常；右侧肢体肌力及肌张力正常。左上肢深浅感觉减退、左下肢深浅感觉消失；患者翻身、坐起、床与轮椅转移需小部分帮助；患者坐位平衡2级，站立平衡未达到1级，坐起训练时需小部分帮助。9目前需解决问题：大小便不能控制，ADL得分低；患者左肩关节活动受限，疼痛；左上肢肌力减退；患者转移困难，翻身、坐起、床与轮椅转移需小部分帮

4、助；患者站位平衡不能；患者左下肢浅感觉、深感觉消失，无主动运动。10目前康复训练内容左侧上肢伸手够物训练，增加患者左侧肩关节活动度及左上肢活动稳定性；挤压患侧下肢关节，增强本体感觉输入；翻身、坐起、转移训练；双桥、仰卧起坐训练；坐站训练。1112床倪庆娥女76岁12一、主诉：“右侧肢体活动不遂伴不能言语一月”13二、现病史：患者一月前无明显诱因下感右侧肢体乏力，右上肢不能持物，行走不稳，不能言语，无恶心呕吐，在当地诊所行输液治疗（具体不详），症状一直持续存在，未见好转，后至我院门诊就诊，由门诊查头颅CT示：右侧基底节区及左侧枕顶部多发性梗塞

5、，予以收住我院九病区住院治疗，经脱水、脑保护、活血化瘀、营养脑神经等对症支持治疗后，症状好转出院，遗留有右侧肢体活动不遂，今为求系统康复治疗，再次至我院门诊求治，由门诊以“中医诊断：中风病，西医诊断：脑梗死”收入我科。发病以来时有饮水呛咳，无口角流涎，无发热，无咳喘，无肢体抽搐，无腹泻，食谷不香，夜寐安宁，大便秘结，小便控制不佳。14三、既往史：既往身体状况不佳，有“高血压病”病史数年，血压最高达180/100mmHg，平素不规则服用降压药（具体不详），血压控制不详，一月余前患者因“脑梗死”在泗洪县分金亭医院住院治疗，症状好转后出院，否认“糖尿

6、病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”病史，否认药物食物过敏史，否认重大外伤史、手术史及输血史，预防接种史不详。15四、入院专科检查：右上肢肌力1级，肌张力正常。右下肢肌力1级，内收肌张力1级。关节活动度正常。上肢Brunnstrom分期：2期，手Brunnstrom分期：1期。下肢Brunnstrom分期：2期，右侧肱二头肌肌腱反射、膝腱反射亢进，右侧Babinski征阳性，右侧霍夫曼征阳性，右侧浅感觉、深感觉异常，髌阵挛、踝阵挛未引出。16五、辅助检查：头颅MR：左侧顶叶急性脑梗死伴出血，左侧额叶及半卵圆中心多发急性脑梗死，右侧基底节区脑软化

7、灶。（2016-01-14泗洪县分金亭医院）头颅CT：右侧基底节区及左侧枕顶部多发性梗塞（2016-01-31，本院门诊，71604）：17头颅CT：右侧基底节区、左侧额叶及左侧颞枕顶部见片状稍低密度影，境界欠清，脑室系统未见明显异常，脑沟、脑池增宽，中线结构居中。提示：多发性脑梗塞；脑萎缩。（2016-03-07本院72548）182016-01-10：192016-01-14：202016-01-14：21:2016-01-31：222016-03-07：23六、目前恢复情况：ADL35分；大小便控制各10分，进食5分，转移10分患者能自主

8、在床上翻身床上由卧位---坐起稍需辅助上下肢Brunnstrom分期2期，手1期坐位平衡3级站立：一级静态平衡达不到坐位--站起尚可24七、目前需解决