孙荣青教授：重症感染的抗感染治疗.ppt

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1、重症患者的抗感染治疗策略郑州大学第一附属医院ICU孙荣青内容相关概念重症患者感染与脓毒症重症感染与MODS重症患者感染的抗感染治疗策略重症患者感染的综合治疗相关概念重症患者：是指那些已经出现或有潜在可能性发生器官或系统功能损害的病人。重症患者感染的特点：生命体征的不稳定器官功能障碍、MODS自身免疫功能紊乱、生理屏障损伤，易遭感染一旦感染，病情急剧恶化，导致死亡重症患者感染的诊断与治疗需非常强的紧迫性(时间就是生命）和有效性。重症患者感染=重症感染重症患者感染≠MDR感染，但可转化成MDR、XDR、PDR感染。全身炎症反应综合征（Systemicinflammatory

2、responsesyndrome,SIRS）是机体在受到损伤时的全身反应过程。SIRS的诊断标准是这个过程的临床表现如出现下列表现两项或以上，可认为SIRS存在：体温>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸频率>20次/分，或PaCO2<32mmHg(4.3kPa)；血白细胞>12000/mm3;或<4000/mm3;或幼稚细胞>10%感染与SIRS感染是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应的病理过程。临床通常根据机体的炎症反应指标来反推是否存在感染？WBC、CRP、PCTSIRS是机体对各种严重损伤因素的反应过程。引起机体炎症反

3、应的也不仅仅限于感染。感染是的炎症反应的启动因子脓毒症（Sepsis）＝感染+SIRS重症感染＝脓毒症（Sepsis）+器官功能障碍=重症脓毒症（SevereSepsis）→脓毒性休克（Septicshock)→MODS感染、SIRS与脓毒症关系全身炎症反应严重感染导致MODS病生：原发损伤与机体反应的搏弈过程血培养有或无阳性结果可出现在各种危重病临床过程中SEPSIS不属于一种疾病，而是一个的病理生理发生发展的过程脓毒症特点脓毒症内容相关概念重症患者感染与脓毒症重症感染与MODS重症患者感染的抗感染治疗策略重症患者感染的综合治疗正确诊断是治疗的前提临床症状体征炎症反应

4、标志物：血沉、CRP、PCT白细胞计数病原学检验影像学检查注意初始抗菌药物治疗对细菌学的影响了解不同感染部位的常见病原体抗菌药物在脑脊液中分布氯霉素青霉素万古霉素链霉素两性霉素B磺胺药氨苄西林阿米卡星庆大霉素林可霉素吡嗪酰胺羧苄西林奈替米星妥布霉素多粘菌素B异烟肼哌拉西林头孢孟多红霉素克林霉素利福平头孢噻肟头孢哌酮苯唑西林乙胺丁醇头孢他啶甲硝唑头孢呋新美洛西林环丙沙星拉氧头孢磷霉素阿昔洛韦亚胺培能阿糖腺苷脑膜炎症或无炎症时csf浓度均可达到抑菌水平（>MIC)仅在脑膜炎症时csf浓度均可达到抑菌水平（>MIC）脑膜炎症时csf可达一定浓度脑膜炎症时csf浓度仍呈微量者（

5、

6、菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数依据PK/PD抗菌药物分类--选择投药方式时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、daptomycin、甲硝唑多数β-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要参数T>MIC和AUC>MIC主要参数T>MIC,,PAE，T1/2AUC/MIC浓度依赖性关注器官功能肝功严重不全：

7、将肝排泄抗生素减量50％换用以肾脏失活或者排泄为主的药物肾功不全：CCr40-69ml/min，减少肾排泄药物剂量50％，间隔不变；CCr10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量50％，双倍间隔；换用肝脏失活或者排泄的药物联合不全：无合宜建议。平衡两者病变的程度注意:老年人血肌酐正常不代表肾功能正常！肝功能障碍抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯霉素在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红