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时间:2020-03-02
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1、.临床输血前评估及输血后效果评价表姓名性别□男/□女年龄岁科室床号住院号输血前(术前)评估病历摘要:输血前相关检查:WBC×109/LRBC×1012/LHbg/LHCT%PLT×109/LFibg/LPTsecAPTTsec输血史:□有/□无病毒筛查:□有/□无抗体筛查:□有/□无准备手术:□是/□否输血知情同意书签字:□是/□否ABO血型:□A□B□O□ABRH(D):□+□-用血审批:□是/□否交叉配合:□是/□否申请量:红细胞U血浆ml血小板治疗量其他备注:医师签字:上级医师审核签字:年月日输血过程及输血后效果评价实际用血量:红细胞U血浆ml血小板治疗量其他输注开始时间:年月日
2、时分结束时间:年月日时分输血方式:□自体/□异体(库血)输血途径:□动脉/□静脉手术情况:输血前用药:用药目的:输血过程病情变化:采取措施:输血反应:采取措施:输血后相关检查:WBC×109/LRBC×1012/LHbg/LHCT%PLT×109/LFibg/LPTsecAPTTsec输血效果:□满意/□欠佳/□无效备注:精选word范本!.医师签字:上级医师审核签字:年月日精选word范本!
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