颜面部除皱术相关解剖学探究及其术式沿革.doc

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1、颜面部除皱术相关解剖学探究及其术式沿［关键词］颜面；除皱术；解剖学；研究［中图分类号］R62［文献标识码］A［文章编号11673-7210（2008）04（a）-029-03年龄的增长使得皮肤的各层组织结构逐渐发生退行性改变，使得该处不仅出现松弛下垂，而且布满皱纹，即所谓的老化征象，尤其在面部最为明显。随着人民生活水平的提升，越来越多的患者选择手术的方法进行根治，统称为颜面部除皱术。对面部相关解剖学研究的不断深入，体现在术式上的日臻完善［1］。一般认为，除皱手术可以大致划分为3个阶段：1第一代除皱术这一阶段人们对

2、面部老化的理解还仅仅局限于对局部皱纹的认识［1］。早期的面部除皱术包括3种方式:①局部皮肤切除缝合：Miller［2］（1906年），Kolle［3］（1908年）较精细地在皱纹局部设计新月形或椭圆形的切口，直接切除皮肤，不行皮下剥离。Bettman［4］进行了一些改进，他将切口设计在隐蔽部位（如头皮内）或顺皮纹方向，手术必须双侧对称进行。其缺点是术后改善不是十分明显，且维持时间极短。②局部皮肤切除，皮下剥离后缝合：包括Barnes［5］（1927年）与Burian［6］（1930年），他们在切除皮肤后，于皮下潜

3、行剥离一段距离，拉紧皮肤，将多余的皮肤切除缝合，并强调剥离时必须保留4mm厚度的皮下脂肪层，其优点是术后效果有所改善，手术切口隐蔽，但维持时间仍较短［7］。③广泛皮下剥离的全颜面除皱术，包括Mayer［8］及Lewis［9］等，前者认为面部除皱术必须施行皮下的广泛剥离，并指出术中剥离越广，效果越好，维持时间越长。后者还提出，在此基础上还须减弱额肌，皱眉肌，眼轮匝肌，颈阔肌等表情肌的功能。20世纪60年代，面颈部皮下分离的全颜面除皱术成为西方国家非常流行的美容手术，而我国早期开展的除皱术，也多属于此类［1］。这一时

4、期的除皱术被称为第一代除皱术。但阶段该的手术安全、操作简单、术后反应轻、对鼻唇沟的近期疗效也比较可靠［10］O2第二代除皱术此期最重要的是SMAS概念的认识。其中，SkoogEll］最早提出了面部表浅肌肉腱膜系统（SMAS）的概念。1974年他发现，面、颈部组织是一个复合形态单位，除皱时必须将其提紧，并且首次实施了双层组织（面、颈部）提紧复位的除皱术，他创新了除皱的方法：从耳前及颈后切口向前行皮下剥离，然后在下颌缘下2cm水平于颈阔肌下分离（颈阔肌和皮下组织不分离，作为一个整体单位），向后上方推移拉紧，将颈阔肌后

5、缘与乳突区缝合固定，去除多余皮肤、肌肉，术后颌颈角的轮廓得到了一定程度的改善，而且手术效果较持久。但由于颊脂肪没有得到复位，颈部多余的脂肪、肌肉也没有得到足够减少，因此该方法没有得到推广［12］。Skoog的观点在1976年得到了Mitz和Peyronie［13］的证实，他们并且进一步认为在面部皮下脂肪层的深面，存在一个由肌肉、筋膜、腱膜组织排列构成的连续的解剖结构，定义为表浅肌肉腱膜系统，即SuperficialMusculoaponeuroticSystem,简称SMASo并将其分为3种区域：①肌性区域；②腱

6、性区域；③混合区域。其中肌性区域包括额肌、眼轮匝肌、额大肌、额小肌、颈阔肌所占据的范围。腱膜性区域包括胸锁乳突肌区（即胸锁乳突肌浅面的颈浅筋膜）、耳前区、颖区（即颖浅筋膜）。以上各腱膜区的SMAS致密坚韧，耐牵拉。混合区域位于额肌下半附近的颊脂垫浅面，通常为包括额大肌下1/2外缘在内的1.6cm宽的带状范围。其结构特点是：薄的纤维膜连结着纵形、横行肌束，膜的浅、深面有多量脂肪［14］。基于解剖学研究，Mitz和Peyronie［13］设计了SMAS除皱术，他们的方法是额颖部分别在帽状腱膜、额肌、颖浅筋膜下分离，颊

7、、颈部在广泛皮下分离的基础上，于额弓下1cm处将SMAS掀起形成SMAS-颈阔肌瓣，向上悬吊于额弓骨膜和耳前。此种手术方法术后效果较前明显改善，尤其面下部组织复位良好，而鼻唇沟附近的SMAS由于较薄弱，所以颊部SMAS的提升对其形态的改善并不持久[15]oSMAS概念提出后的20多年中，大量的实验室及临床研究在确保了该方式的安全性的同时，术后效果也显著改善。多数学者对Mitz的观点表示赞同并有所补充[16],但仍有不同观点，包括Jost[17]认为，面部存在着一个筋膜脂肪层,它是原始颈阔肌的延续，但不包括眼轮匝肌

8、和口轮匝肌。Thaller[18]则提出，SMAS与腮腺筋膜虽连接紧密，但实际上是分开的，而且与颖浅筋膜不连续oLenmon[19]认为，SMAS只是组织学上的结构，沿SMAS下分离平面太浅，所形成的是纯脂肪瓣，而腮腺筋膜下的深层分离才符合真正的解剖学特征，并保证了原始颈阔肌瓣的坚固性和面神经分支的安全。3第三代除皱术Hamra[20]认为，面部老化的机制是，眼轮匝肌、额