中性粒细胞减少并发热治疗浪.ppt

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1、粒细胞减少伴发热患者抗生素的选择福建医科大学附属协和医院福建省血液病研究所张浪辉定义中性粒细胞减少：ANA<0.5109/LANA<1.0109/L并预计在48h后下降到<0.5109/L发热：口温38.3℃(腋温38.1℃)>1h宿主免疫功能感染病原菌抗菌药物血液病患者的特点中性粒细胞减少、细胞功能紊乱器官功能紊乱：肝肾功能↓,皮肤、黏膜屏障破坏长期应用抗生素激素、免疫抑制剂治疗及化疗使得患者免疫功能低下侵袭性的操作感染的特点病情凶险，死亡率高血液病患者感染发病率高:22%－96%血液病患者感染病死率高:14.6%

2、感染易扩散，败血症、肺炎等严重感染发生率高，混合感染多临床表现常不典型，不易形成局部化脓病灶常规抗菌治疗效果差早期诊断难，细菌培养阳性率低，难以快速准确地检出真正的致病菌感染部位血液科感染病原体特点细菌仍是血液科患者感染的主要原因目前仍以革兰氏阴性菌为主：68%–57%铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌革兰氏阳性菌有上升趁势：28%–40%金葡、表葡、草绿色链球菌耐药菌增多产ESBL菌、MRSA、MRSE、VRE真菌感染上升：11%–20%FeverinNeutropenicPatientsEtio

3、logyClinicallydocumented21%Unidentifiedorigin35%Microbiologicallydocumented39%Non-infectiveorigin5%%PicazoJJ.IntJHematol1998;68(Suppl1):S535-538.2005细菌统计居前几位的病原菌(协和)株数百分比铜绿假单孢菌62216.1大肠埃希菌52913.7肺炎克雷伯菌42210.9鲍曼不动杆菌3519.1金黄色葡萄球菌3067.9凝固酶阴性葡萄球菌2386.1阴沟肠杆菌1864.8嗜麦芽窄食单胞

4、菌1584.1屎肠球菌1052.7早期有效控制感染的重要性抗感染治疗开始后，败血症持续24小时以上是影响预后的独立的危险因素治疗开始后24小时控制了败血症，91%可能取得良好预后治疗开始后24小时仍不能控制败血症，对预后的不良影响类似于合并休克或出血，治疗失败率>62%-76%如果不存在休克、出血或肺炎，75%~88%可取得良好预后起始治疗的基本原则及时、足量、广谱/联合猛击（hittinghard,重拳出击)StepDownMethod最初经验治疗（empirictherapy)选用的抗生素应尽量覆盖可能的病原体如果延迟使用足

5、量（广谱、剂量）的抗生素治疗，容易诱导细菌耐药，增加治疗难度及病死率细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素（TargetTherapy)提供依据粒缺伴发热患者治疗流程评估病情寻找感染灶病原体排除非感染性因素立即开始适当治疗风险评估最初风险评估治疗地点治疗选择高风险(下列任一因素):●发热时住院病人●存在严重的伴发病或伴发病处在临床不稳定状态●预计中性粒细胞计数:≤0.1109/L并≥7天住院IV治疗●血肌酐＞2.0mg/dL,肝功能＞3倍正常值●肿瘤未控制/进展IV治疗●肺炎或其他复杂的感染或或持续IV/口服治

6、最初的评估●MASCC风险评分小于21分住院口服治疗低风险(无上述因素和存在以下多数因素):或●门诊病人发热考虑门诊就医●未伴有严重伴发病需要住院治疗或密切观察或参考低风险患者●预计中性粒细胞减少时间(＜7天)对于低风险病人门诊疗法●体能状态良好(ECOG0-1)有完善的门诊基●血肌酐≤2.0mg/dL,肝功能≤3倍正常值础设施可在家治●MASCC风险评分≥21分疗MASCC评分标准症状的分级无(缺乏此表现)有(具有此表现)轻度(5)低血压(3)门诊时出现发热(3)慢阻肺(4)年龄<60(2)真菌感染(4)或实体瘤(4)脱水(3

7、)≥21分为低危感染万古霉素的选用为防止耐万古霉素菌株的产生，万古霉素的应用不作为常规初始经验治疗，除非存在以下临床情况的严重感染●临床明显、严重的导管相关感染●广泛的皮肤粘膜受损和感染抗青霉素的草绿色链球菌的高危人群（尤其是接受沙星类和复方新诺明预防的病人）●血培养最初鉴定为G+菌●已知的耐青霉素和头孢的肺炎球菌定植或MRSA●培养阴性而出现低血压或感染性休克如果应用万古霉素2—3天无效，应停用进一步治疗每日病情评估有反应者●发热趋势减退●感染症状及体征稳定●每日具体部位检查或改善●每日追查实验室培养结果:●患者血液动力学稳定

8、反复做血培养以提供细菌及真菌的清除情况●评估对治疗和药物毒性的3-5天后评估经验反应:治疗的整体反应▲发热进展(72-120h)▲感染症状和体征●药物毒性的评估包括器官无反应者衰竭的毒性(肝功能和肾功●持续或间断性发热能检测至少2次/周)●感染症状及体征未改善●