食管憩室的发生机制及外科治疗进展.pdf

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1、万方数据NationalMedicalFrontiersofChina，Jun2010，V01．5No．12中国医疗前沿2010年6月第5卷第12期·综述与进展·13食管憩室的发生机制及外科治疗进展徐京京【关冀词】食管憩室；机制；外科手术doi：lO．3969／j．issn．1673—5552．2010．12．0009【中图分类号】K655．4【文献标识码】B【文章壕号】1673-5552(2010)12-0013-02食管憩室即食管壁的一层或全层局限性突入纵隔，形成与食管腔相通的囊袋状突起，临床上比较少见。按部位食管憩室可分为咽食管憩

2、室(Zenker憩室)、食管中段憩室及膈上憩室(食管中下段憩室)3种类型。因该病常合并有突出的I临床症状和严重合并症，亦有发生恶变的可能，故需外科治疗。食管憩室的发病机制一直以来存在多种阐述，其影响因素也尚未有确切定论，所以对于该病的诊断及预防较为困难。本文将对食管憩室的流行病学特点、发病机制及外科治疗方法研究新进展作一综述，希望对I临床工作有所裨益。1食管息室的流行瘸学根据20000例放射学检查Wheeler估计膈上型食管憩室的发生率为0．015％f据欧洲文献报道的发生率为0．74％～2％。日本文献报道的发生率约为0．22％～0．77

3、％111．发病率最高的年龄为60一70岁，30岁以下者罕见，男性偏多见，男女发病之比为3．5：l。2食管息室的发生机制2．】牵引机制大多发生于气管分叉附近，由于气管支气管淋巴结、气管肺门淋巴结、气管旁淋巴结等易受真菌或结核感染引发局部炎症，使淋巴结与中段食管壁发生粘连及瘢痕梗阻，牵拉食管全层，形成真性憩室。此类憩室壁是由粘膜、粘膜下层和肌层组成，大小一般为l～2cm，底部、颈口稍大，向下连通食管，由于肌层的存在，收缩力好，食物不易淤积。资料显示20世纪前叶，结核感染是食管憩室的最常见病因Ⅲ。2．2食管动力机制该机制主要病理生理改变是食管

4、动力异常引发的功能性梗阻和食管内外压力差。食管憩室的动力异常病变常见于食管失弛缓症、弥漫性食管痉挛、咽食管吞咽肌群活动不协调、下端食管括约肌高压和非特异性食管动力异常，食管裂口疝等功能性疾病或器质性疾病。而食管内外压差变化常由于某种原因(如膈上食管段肌固有层缺乏，咽部局限性感染)削弱或破坏了肌肉纤维的支持作用而不能耐受吞咽动作时的腔内压，或肌肉之间无法协调运动导致吞咽时腔内压升高，食团产生的压力向各方传导，致部分食管壁的黏膜和黏膜下层组织穿过肌层，膨出食管壁外。Zaninotto研究认为：咽食管憩室患者环咽肌明显减少，肌肉和结缔组织比值

5、明显降低，其病因是由于局限性硬化致使环咽肌不能完全松弛，从而使吞咽时咽腔内压升高01。2．3食管壁薄弱食管发育过程中存在着薄弱点。在咽与食管连接处的前部有咽下缩肌斜行肌纤维与环咽肌横行肌纤维，但连接处的后部却缺少肌纤维，形成解剖学上的薄弱三角区——Kmian缺陷区。这一薄弱区在后中线的两侧，左侧更为明显，因此多数Zerlker憩室发生在左侧Ⅲ。在下端食管的肌固有层纤维分开处．有血管和神经穿透食管侧缘，亦为薄弱区。发生反流性食管炎时，食管抗反流防御机制的减弱及反流物对粘膜的攻击作用作者单位：110001沈阳，中国医科大学附属第一医院胸外科

6、作者简介：徐京京(1986-)，女，本科在读。Email；jingjin9624@eyou．coin的损伤亦可引起管壁局灶性薄弱。而食管下段的憩室可加重食管的排空异常形成食管炎和食管的反流。肿瘤切除术、肌切开术、内镜治疗等医源性损伤也是造成食管壁薄弱的重要因素。进行性全身性硬化症和Ehlers-Dardos综合征引发的肌发育不良和肌萎缩同样可形成膨出型憩室‘”。3食管憩室的外科治疗3．1手术适应症3．1．1咽及膈上食管膨出型憩室应手术治疗捌该类憩室一旦形成，常会逐渐增大，不易排空引起食物存留，内容物分解腐败，症状逐渐加重，常合并反流误吸

7、，继发肺部感染等多种并发症。提倡手术治疗。3．1．2食管中段牵出性憩室由于病变小、症状轻、一般无需外科治疗刚。在具有以下情况时，应采取积极手术治疗：①憩室呈囊袋状下垂，颈部细窄，囊内存留食物不易排空；②巨大憩室，有反复憩室炎，溃疡穿孔、出血趋向；③有肿瘤家族史，属食管癌高危人群，食管镜见憩室内壁，④体积小的牵出型憩室疑有癌变可能，⑤食管压迫症状。3．1，3其他经系统保守治疗后症状仍加重者，如影响进食，甚至有呕吐、吐血、脱水及消瘦等症状，合并食管裂孔疝和贲门失弛缓症的病人及精神负担重者则皆应行手术治疗。3．2手术方法的选择3．2．1憩室切

8、除术憩室切除术是临床上最常用、应用最广泛的外科术式，适用于：①憩室炎症、溃疡穿孔、出血、瘘管形成、发育不良；②临床无症状。憩室增大有滞留，巨大憩室、疑有误吸发生，③合并严重的反流性食管炎、食管支气管瘘、肿瘤