老年人溃疡病急性穿孔外科治疗19例体会

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1、老年人溃疡病急性穿孔外科治疗19例体会中国普外基础与临床杂志1999年第2期第6卷临床经验交流作者：费贤彬吴少亮单位：广东省海丰县口J塘医院外科(海丰516429)关键词：老年；溃疡病；急性穿孔；手术老年性溃疡病急性穿孔是老年人严重急腹症Z—，起病急，发展快，重要器&功能衰退,伴随疾病多，病死率高。我院1992年5月至1997年6月5年中共收治60岁以上溃疡病穿孔患者20例，其中19例行外科治疗，效杲好，报告如下。1临床资料1.1一般资料19例患者中男15例,女4例,年龄60〜81岁,平均70岁。发病至就诊时间＞12小时者14例，＞48小时3例，最

2、长者达7天。伴休克3例。WBC＞11〜24X109/L15例；W6X109/L4例，该4例屮性粒细胞均增高。行腹腔穿刺18例，抽出黄色混浊液体者12例(66.7%)；行腹部X线检查有气腹征者占70.0%o19例中谋诊3例(15.8%)。1.2治疗方法及结果19例均行手术治疗。术中见：十二指肠球部穿孔7例(36.8%),胃穿孔12例(63.2%)o行单纯缝合修补加腹腔引流术15例(78.9%)；行胃大部切除、毕II式吻合术3例(15.8%)；单纯腹腔引流1例(5.26%)o结果:治愈17例(89.4%),死亡2例(10.5%),均为发病至就诊时间＞4

3、8小时，冃术询伴有中毒性休克者。2讨论21老年性溃疡急性穿孔应以手术治疗为主2.1.1老年性溃疡病穿孔的特点病史长，反复发作致溃疡周围疤痕大，一旦穿孔，溃疡直径多在0.5cm以上，胃内容物大量溢入腹腔，导致严重污染，如不行腹腔冲洗，充分引流，感染难以控制，且增加腹腔残余脓肿及中毒性休克发牛的机会。较大的穿孔，局部不易被人网膜或其它组织等覆盖，难以自行愈合，即使非手术疗法腹膜炎治愈后，需手术治疗者仍达12%〜25%(1)。因仍存在溃疡病症状，再穿孔、恶变及病情的演变难以估计，给再手术增加一定难度。2.1.2老年溃疡穿孔中胃溃疡的比例明显增加(63.2

4、%)应考虑癌性穿孔或溃疡恶变的可能，木组患者癌性穿孔者占10.5%,H旳一部分患者在手术中证实是良性溃疡，经穿孔修补治疗后，仍有一定数量的患者在随诊中发现为胃癌。2.1.3老年溃疡急性穿孔常就诊较晚大多腹腔严重污染，非手术显然难以控制。本纽尽管穿孔至手术时间均超过12小时，仍治愈17例(89.4%)o其中1例长达7天就诊，剖腹时腹腔广泛粘连，积液积脓，经充分冲洗腹腔，单纯腹腔引流片获得满意疗效。王硕等(2)报道非手术病死率约58%〜77%,故仅在诊断不肯定，或患者全身情况极差不能耐受手术时采用。同时有无伴随疾病、术前休克和穿孔时间过长是溃疡病急性穿

5、孔的3个高危因素(3)。因此我们认为，有下列情况应早期手术治疗：①穿孔超过12小时或腹膜炎严重；②术前休克及休克前期表现；③伴随其它疾病，且有一定手术耐受性；④年龄〉60岁。2.2术前准备由于患者年龄人，组织器官退变，伴随病多，术前简单的检査必不可少，将有助于了解重耍脏器功能、手术承受能力及预后情况。存在休克及休克前期表现者应抗休克及抗感染同时进行，快速补充血容量并防止输液过快而诱发心衰和肺水肿，町在快速输液前预防性地应丿1〕曲地兰；短时间内初步纠正水电解质紊乱及酸碱失调；必要时存足量抗生素及无出血前提下，一次性人剂量应川激素，以提高机体应激能力，

6、减轻毒血症，以利于患者度过手术期。2.3术式选择及注意事项老年患者病情重，一般情况差，腹腔积液多，腹腔炎症广泛H严重，这样人都不适宜其它复杂手术。本组15例行单纯缝合修补，除2例病情较差死亡外，尽管穿孔直径较大，但无再漏及其它严重并发症。其注意事项有：①术前在短时间内纠止机体失调或休克，并对术中的危险性有所估计和准备；②修补时用带蒂大网膜填塞或缝合后加大网膜覆盖固定；③术中以2000〜3000ml甲硝呻、生理盐水混合液反复冲洗腹腔，并置多根乳胶管或烟卷充分引流；术后早期半卧位及抗感染；④重视重要脏器功能的维护，加强支持疗法，少量多次输入新鲜血液、口

7、蛋白、脂肪乳剂等。单纯修补术只要使用合理，不失为一种简单有效的治疗方法。缺点是对溃疡病本身无肯定疗效。术后未坚持治疗溃疡病，有1/3病例具有症状，1/3病例再次发生穿孔、出血、幽门梗阻、恶变等(4)。但老年性急性穿孔原则上应先考虑抢救患者生命及近期疗效，其次才是减少或防止溃疡复发等问题。对穿孔并存出血、幽门梗阻、可疑恶变者，腹腔污染不其严重或口大溃疡穿孔，若患者情况许可，医疗技术条件具备,应争取胃大部分切除或其它较理想的根治方法。参考文献1陈淑珍，夏振龙主编.腹部急症学.第1版.北京：人民卫生出版社，1990：93〜962王硕，庄贻信.消化性溃疡穿

8、孔的外科治疗.实用外科杂志，1990；10(2):993张如兰，齐清会.溃疡病急性穿孔高危因索分析及预后评估.中国实用外科