临床科室绩效考核方案

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富裕县人民医院2014年院感考核细则----临床科室考核项目考核内容扣分标准分值一、制度建设及组织管理；科室院感监控小组监控情况（22分）1、医院感染相关制度健全，制度、措施落到实处。2、医院感染相关法律法规、院感相关文件、感控科下发通知要求齐全。无制度扣1分，一人不知晓扣1分。院感相关法律法规、文件通知不全扣1分。4分3、每月对科室感染预防与控制工作进行自查，每周自查一次，每月将自查结果向院感科反馈，自查出缺陷，提出整改措施、效果评价并持续改进。4、感控科每月对临床科室按照考核细则进行督导检查及考核，临床科室应对感控科检查内容进行记录，记录在上级督导检查记录本上，如科室接到存在问题反馈单，需根据存在问题制定整改措施及落实效果。无自查记录扣1分，自查内容流于形式扣1分，无整改措施及效果评价各扣1分，无上级督导检查记录扣1分，无整改措施及效果评价扣1分6分5、科室院感监控小组成员、职责知晓;每月召开小组会议、会议有记录6、主任、护士长积极配合感控科工作。7、按时参加医院感染管理例会及医院感染管理委员会会议。成员分工不明确扣0.5分，一人不知晓扣0.5分。无会议记录扣1分，内容不全缺一项扣0.5分（时间、地点、参加人、主持人。内容：预防控制措施、抗生素使用情况、消毒隔离方面的问题、实际解决了何问题、上级下发文件、通知、要求的传达、反馈存在问题、整改效果、下一步工作重点、要求等）不配合感控科工作扣1分。4分8、院感监控小组定期组织全科人员学习控制院内感染相关知识，每月培训一次，内容全面、有学习计划，学习有记录，有考核试卷，成绩登记本。参加院、科两级培训人数大于2/3.无学习计划扣0.5分，一次学习无记录扣0.5分，一次无试卷扣0.5分，一次无考核评价扣0.5分。参加人数不足扣0.5，培训内容不全扣0.5分2分9、科室院内感染病例按时上报，有登记、分析。“医院感染病例24小时上报。3分精选范本,供参考！ 科室院内感染病例不及时上报、填写不完整扣2分。无登记扣1分，无分析扣1分，分析内容不全缺一项扣0.5分（感染率、漏报率是否超标，抗生素使用情况，消毒隔离无菌技术方面的问题，患者自身因素，预防与控制措施）。10、院感发生率≦8%，漏报率≦20%，Ⅰ类切口感染率≦0.5%。超过一个百分点扣1分。1分12、提问院感相关基础知识，能熟练掌握，发生职业暴露后能及时上报。一项回答不上扣1分。2分二、无菌原则（20分）1、换药室、治疗室分清洁区、污染区，标识清楚、清洁整齐、无菌物品及非无菌物品分区存放。治疗车洁、污物品分层放置，并配有快速手消毒剂。操作时，严格无菌技术，戴口罩、帽子。一处不符扣1分。3分2、进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时必须戴口罩。一次未做扣2分2分3、进行无菌操作衣帽穿戴整齐、戴口罩、无菌手套。符合无菌操作流程。一处不符扣1分。3分4、无菌物品专柜放置，无菌包干燥、包布外观清洁无破损、六项标识清楚，无过期。一处不符扣2分。3分5、无菌敷料、棉球一经打开24小时内使用，注明开启时间。未做到扣2分。2分6、药物现配现用，抽出的药液、开启的无菌液体注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒24小时内使用，注明开启日期和时间。一处未做到扣2分。3分7、一次性物品不得重复使用，科室不得自行购入。未做到扣2分2分8、盛装酒精、碘酒容器每周灭菌2次，酒精、碘酒等消毒剂严格注明开启日期时间，500ml瓶装效期为30天，爱尔碘小瓶装效期为3天。一项未做到扣1分2分三、消毒隔离（26）1、换药室、治疗室每日清洁、消毒、地面湿式清扫、每周大清洁一次；每季按时做好环境卫生学监测，监测本按时登记，细菌超标有原因分析、整改措施。一处不符合要求扣1分3分2、治疗车、查房车配备速干手消毒剂，严格执行一人一针一管一带一洗手，查房、换药一病人一洗手。一处未做到扣1分。。3分3、各种消毒液有配制登记，监测有记录；配制消毒液浓度符合。消毒物品有记录。一项未做到者扣1分。3分4、平车、担架、推车、血压计、听诊器每周定期消毒并有登记，遇有污染随时消毒有记录。一项未做扣0.5分。2分精选范本,供参考！ 5、压舌板、开口器、舌钳一用一灭菌；体温计、呼吸机螺纹管、雾化吸入管、湿化槽、吸引器瓶、氧气湿化瓶、无创面罩一用一清洗、消毒，备用时干燥、清洁容器保存；使用时有开始使用时间。使用中的湿化液每天更换、并挂更换记录单。一项未做扣1分。3分6、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品。一处不符合扣1分2分7、晨、晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾，病人被服清洁无污渍。一处不符扣1分。2分8、传染病人严格执行消毒隔离措施并记录，做好职业防护，一览表、床头卡有隔离标记。未做扣1分。2分9、不在病房走廊清点被服。病人衣服、床单、被套、枕套保持整洁，每周更换1～2次，枕芯、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换。病人出院后及时终末消毒违反扣1分。2分10、紫外线灯每周用75%酒精擦拭一次，有使用日期，累计时间、监测记录，紫外线灯≥1000小时停止使用并更换。循环风紫外线消毒机上的过滤网定期清洗并记录（外表面每周擦拭，滤网每月清洗）、记录与消毒机记录相符。一处未做扣1分。2分11、拖布分区使用，标记清楚，一病房一更换，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。抹布一桌一更换。一处未做扣1分。2分四、重点部位医院感染预防与控制（4分）针对下呼吸道、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、导管相关血流感染等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。科室人员知晓重点部位医院感染预防控制相关知识及措施。一项不符合要求扣1分4分五、多重耐药菌管理（4分）7、耐药菌感染患者及时开出接触隔离医嘱，有登记，并采取隔离措施，并进行终末消毒。科室人员知晓多重耐药菌相关制度、流程及防控措施。未开隔离医嘱扣1分，未登记扣1分，未采取隔离措施扣2分，未进行终末消毒扣1分。多重耐药菌相关知识、防护措施不知晓扣1分4分六、手卫生与标准预防（10分）1、洗手设施符合要求，（洗手宣传图、洗手液、快速手消毒剂、干手物品符合要求。）一处未做到扣0.52分精选范本,供参考！ 2、掌握手卫生知识，洗手指征，按“七步洗手法”正确洗手。未掌握扣2分2分3、洗手正确性达到≧90%，依从性达到≧90%。手术医生外科手消毒正确性达100%。未达到扣2分2分4、工作人员了解标准预防的内容。掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。每项不符合扣1分2分5、工作人员掌握预防职业暴露的方法及职业暴露的应急处理。每项不符合扣1分2分七、医疗废物管理方面（12分）1、医疗垃圾分类放置，密封包扎、标识清楚规范；一处未做到扣1分。2分2、针头、锐器、安瓶，放入锐器盒内，锐器盒有开启时间，盛装不得超过3/4满。未做到扣1分。2分3、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染”性字样。一处未做到扣1分。2分4、包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。一项不符合要求扣1分2分5、登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交。2分6、各医疗垃圾桶每天转运后清洁消毒有记录。存在一项扣0.5分2分【本文档内容可以自由复制内容或自由编辑修改内容期待你的好评和关注，我们将会做得更好】精选范本,供参考！