心内科整体护理病历

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1、护理病历一．一般资料科别：心血管内科姓名：李梅性别：女年龄：70岁职业：无文化程度：小学民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2009-2-20收集资料日期：2010-2-25医疗诊断：冠心病既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2009-11-25在中山医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。过敏史：否认食物药物过敏史二．病人健康状况和问题（一）入院原因及经过因阵发性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜

2、面食，较爱吃肉。入院后：3餐／日，2两／餐，喜面食。饮水：入院前：爱喝白开水，2000ml/日；入院后：喝白开水，1000ml/日；睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。　　　小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。。入院后同于入院前，小便次数2-3次。300-400/次。（三）既往身体状况1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。2．个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。爱人体

3、健。3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。4．月经史：无。5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。6．嗜好：无烟酒嗜好。（四）心理社会状况1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。4．人格类型：独立√/依赖紧张/松弛√主动√/被动内向/外向√5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。（一）身体评估（查与医疗护理诊断有关的体征）T36.3cP60次/分Bp100

4、/65mmhgR18次/分H1.55mW60Kg神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、淤斑及出血点，未触及浅表淋巴结肿大。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，呼吸音清晰对称，未闻及干、湿罗音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界不大，如图所示，心率60次/分，律齐，心音有力，A２>P２，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理反射未引出。右cm肋间左cm2.0Ⅱ2.03.0Ⅲ4.

5、04.0Ⅳ6.0Ⅴ7.5（二）辅助检查2月20日:心电图：起搏心律，ST-T改变。血常规正常；电解质、肝功、肾功均正常。凝血四项均正常。血糖：14.15mmol/L；一．目前主要治疗及护理冠心病常规护理、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压2/日消心痛片10mg口服3/日地西泮片5mg口服1/晚胺碘酮片0.2g口服2/日阿司匹林片0.1g口服1/日二甲双胍片0.25g口服3/日薯蓣皂苷片160mg口服3/日益心舒胶囊1.2g口服3/日静点氯化钠250ml+苦碟子40ml1/日氯化钠250ml+丹红40ml1/日氯化钠250ml+克林澳160mg

6、1/日一．护理计划病人姓名：床号：48病案号：156054日期护理诊断(问题)及诊断依据护理目标护理措施评价（注明日期）2009-2-202009-2-202009-2-202009-2-21活动后无耐力、胸闷、憋气：与心肌缺血缺氧有关。睡眠功能紊乱：与环境改变有关。有受伤的危险：与心律失常有关。知识缺乏：缺乏糖尿病、冠心病的预防保健知识。主诉2日内胸闷憋气程度减轻。入院3天内改善睡眠状况患者住院期间不发生受伤事件。患者一周内能复述糖尿病、冠心病的预防保健知识。1.评估心前区不适的程度与性质。2.每15-30分钟巡视病房，观察生命体征，尤其注意心率、心律、血压变

7、化及患者主诉。3.嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分。4.给予清谈食，避免进食过饱。5.定期复查心电图及心肌酶变化。6.遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。1评估患者睡眠的情况2.进入病房要做到四轻。3.保持安静的环境，光线柔和，减少噪音，尽量减少干扰。4.保持乐观情绪，避免过度紧张。5.建议患者采取睡前热水泡脚，教会患者放松疗法。6.必要时给予睡前镇静药物。1.评估患者自理程度。2.嘱有胸闷、憋气、心悸时及时报告医生。3.嘱患者坐起时、下地时应缓慢，不要突然改变体位等。4.将呼叫器放置在患者手边，并教会其使用方法，听到呼叫及时答复，及时处理。

8、5.按时巡视患者，认真听