胸腔积液常规检查对病因诊断的意义

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1、胸腔积液常规检查对病因诊断的意义中国临床实用医学2016年4月第7卷第2期ChinaClinPractMed，April2016，Vol.7，No.2••99••综述胸腔积液常规检查对病因诊断的意义杜莹伍燕兵【摘要】胸腔积液是临床上的常见表现，其病因复杂且各地区分布差异大。获取积液标本是诊断胸腔积液病因的关键。对此，胸腔穿刺是一种比较安全且便捷的操作。胸腔积液的常规检查对于确定积液病因有着相当重要的作用。【关键词】14胸腔积液常规检查对病因诊断的意义中国临床实用医学2016年4月第7卷第2期ChinaCl

2、inPractMed，April2016，Vol.7，No.2••99••综述胸腔积液常规检查对病因诊断的意义杜莹伍燕兵【摘要】胸腔积液是临床上的常见表现，其病因复杂且各地区分布差异大。获取积液标本是诊断胸腔积液病因的关键。对此，胸腔穿刺是一种比较安全且便捷的操作。胸腔积液的常规检查对于确定积液病因有着相当重要的作用。【关键词】14胸腔积液；胸腔穿刺；常规检查胸腔积液是临床上的常见表现，病因复杂且各地区分布差异大。在发达国家，成人胸腔积液的常见原因是心力衰竭、恶性肿瘤和肺炎[1]。而发展中国家因结核病和肺

3、炎引起的胸腔积液更为普遍[2]。诊断胸腔积液病因，获取积液标本尤为关键。对此，胸腔穿刺是一种较为安全且便捷的操作，尤其是在超声引导下的胸腔，可有效增加成功率，降低脏器穿刺危险性，减少医源性气胸发生[3]。胸腔积液的常规、生化、肿瘤标志物及脱落细胞等相关检查对于确定积液病因起到了相当重要的作用。　　一、外观和气味胸腔积液的外观常可以提示积液分类，漏出液多清澈透明，渗出液因含红白细胞、细菌或乳糜等呈浑浊、深浅不一的颜色。化脓性细菌感染时胸腔积液多呈黄脓样、不透明和黏性，血性胸腔积液多见于肿瘤、结核、肺栓塞、石

4、棉肺、创伤等。既往观点认为乳糜性胸腔积液多呈乳白色，但Maldonado等[4]对61例乳糜胸的研究发现，有半数以上的胸腔积液并不呈现乳白色（浆液性26%，浆液血性26%，血性26%），而非乳白色的乳糜胸多在患者禁食后，尤其是术后出现。胸腔积液的气味对于一些特殊类型的积液同样具有提示意义，如散发恶臭味常提示厌氧菌感染，而氨气味多说明为尿胸。　　二、细胞计数和分类胸腔积液细胞计数及分类常是病因及诊疗的重要线索，漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞、间皮细胞为主，渗出液白细胞常超过500×106/

5、L，脓胸可达10×106/L。中性粒细胞为主多见于急性病程，如急性化脓性炎症、肺栓塞或结核性胸膜炎早期。而淋巴细胞为主常见于存在时间较长的积液，如心力衰竭、恶性肿瘤、结核等。嗜酸性粒细胞比例>10%称为嗜酸粒细胞性胸腔积液，通常为良性病变，无明显特异性，但也存在恶性可能，有研究表明，嗜酸性粒细胞的比例越高(例如>40%)，恶性肿瘤的可能性越低，未知病因的可能性就越大[5]。　　三、漏出液和渗出液鉴别一旦确定存在胸腔积液，应首先明确是渗出液还是漏出液，利于病因分析。漏出液的常见病因为心力衰竭、肝硬化、肾病综

6、合征、心包疾病等。而渗出液在我国的最常DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-8799.2016.02.035作者单位:100020首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科见病因为结核性胸膜炎，其他有肺炎、脓胸、恶性肿瘤、肺栓塞等。临床多应用Light标准进行判断，即胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值>0.5、胸腔积液乳酸脱氢酶（LDH）与血清LDH比值>0.6、胸腔积液LDH>血清LDH实验室正常上限值的2/3，若胸腔积液符合3条标准中任何一条考虑为渗出液，反之则为漏出液，其诊断敏感性和

7、特异性可分别达到80%和97.5%[6]。此外，胸腔积液胆固醇浓度>1.42mmol/L、胸腔积液/血清胆固醇>0.3、胸腔积液LDH>20014U/L[7]亦可作为诊断渗出液的指标。近来多项研究表明，单纯依据Light标准判断存在假性渗出液可能。比如心力衰竭、肝硬化患者应用利尿剂后胸腔积液浓缩，Light标准会错误地将很大一部分划归为渗出液[8]，目前多建议对此类患者联合应用血清-胸腔积液蛋白梯度>3.1g/dl、血清-胸腔积液白蛋白梯度>1.2g/dl、胸腔/血清白蛋白比值（1）腺苷脱氨酶（ADA）：

8、ADA是嘌呤核苷代谢中重要的酶类，广泛分布于人体各组织，其中T淋巴细胞酶活性较高。胸腔积液ADA的测定有助于结核性胸腔积液的诊断。在结核高发地区ADA≥40U/L高度提示结核感染，ADA水平越高，结核可能性越大，而在结核低发地区，低水平的ADA具有很高的阴性预测价值[12]，且对于HIV感染的患者，虽然其CD4+的淋巴计数明显减少，但ADA依然具有较高敏感性。Liang等[13]进行的一项meta分析纳入63项研究共2796例