胸腔积液常规检查对病因诊断的意义.pdf

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1、中国临床实用医学2016年4月第7卷第2期ChinaClinPractMed，April2016，Vol.7，No.2••99•综述•胸腔积液常规检查对病因诊断的意义杜莹伍燕兵【摘要】胸腔积液是临床上的常见表现，其病因复杂且各地区分布差异大。获取积液标本是诊断胸腔积液病因的关键。对此，胸腔穿刺是一种比较安全且便捷的操作。胸腔积液的常规检查对于确定积液病因有着相当重要的作用。【关键词】胸腔积液；胸腔穿刺；常规检查　　胸腔积液是临床上的常见表现，病因复杂且各地区分见病因为结核性胸膜炎，其他有肺炎、脓胸、恶性肿瘤、布差异大。在发达国家，成人胸腔积液的常见原因是心力肺栓塞等。临床多应

2、用Light标准进行判断，即胸腔积液蛋[1]衰竭、恶性肿瘤和肺炎。而发展中国家因结核病和肺炎白与血清总蛋白比值>0.5、胸腔积液乳酸脱氢酶（LDH）[2]引起的胸腔积液更为普遍。诊断胸腔积液病因，获取积与血清LDH比值>0.6、胸腔积液LDH>血清LDH实验室液标本尤为关键。对此，胸腔穿刺是一种较为安全且便捷正常上限值的2/3，若胸腔积液符合3条标准中任何一条的操作，尤其是在超声引导下的胸腔，可有效增加成功率，考虑为渗出液，反之则为漏出液，其诊断敏感性和特异[3][6]降低脏器穿刺危险性，减少医源性气胸发生。胸腔积液性可分别达到80%和97.5%。此外，胸腔积液胆固醇浓的常规

3、、生化、肿瘤标志物及脱落细胞等相关检查对于确度>1.42mmol/L、胸腔积液/血清胆固醇>0.3、胸腔积液[7]定积液病因起到了相当重要的作用。LDH>200U/L亦可作为诊断渗出液的指标。　　一、外观和气味　　近来多项研究表明，单纯依据Light标准判断存在假性　　胸腔积液的外观常可以提示积液分类，漏出液多清澈渗出液可能。比如心力衰竭、肝硬化患者应用利尿剂后胸透明，渗出液因含红白细胞、细菌或乳糜等呈浑浊、深浅腔积液浓缩，Light标准会错误地将很大一部分划归为渗出[8]不一的颜色。化脓性细菌感染时胸腔积液多呈黄脓样、不液，目前多建议对此类患者联合应用血清-胸腔积液蛋透明和

4、黏性，血性胸腔积液多见于肿瘤、结核、肺栓塞、白梯度>3.1g/dl、血清-胸腔积液白蛋白梯度>1.2g/dl、石棉肺、创伤等。既往观点认为乳糜性胸腔积液多呈乳白胸腔/血清白蛋白比值<0.6等标准作进一步判断。针对心[4]色，但Maldonado等对61例乳糜胸的研究发现，有半数力衰竭引起的胸腔积液，应用白蛋白梯度纠正Light标准较以上的胸腔积液并不呈现乳白色（浆液性26%，浆液血性蛋白梯度更准确，而针对肝硬化引起的胸腔积液，以白蛋[9]26%，血性26%），而非乳白色的乳糜胸多在患者禁食后，白比值为标准则更为准确。尤其是术后出现。胸腔积液的气味对于一些特殊类型的积　　四、脑

5、利钠肽（BNP）/N末端前脑利钠肽（NT-proBNP）液同样具有提示意义，如散发恶臭味常提示厌氧菌感染，　　BNP和NT-proBNP是由心肌细胞分泌的具有生物学活而氨气味多说明为尿胸。性的肽类激素，可反映心室体积和压力的增加，对诊断心　　二、细胞计数和分类力衰竭引起的胸腔积液有良好的敏感性和特异性，而NT-[10]　　胸腔积液细胞计数及分类常是病因及诊疗的重要线索，proBNP较BNP效果更优。研究表明，当NT-proBNP的6漏出液细胞数常少于100×10/L，以淋巴细胞、间皮细胞界值为1500pg/ml时，血清和胸腔积液的准确性分别为66为主，渗出液白细胞常超过500

6、×10/L，脓胸可达10×10/L。89%和90%，而血清与胸腔积液的NT-proBNP水平密切中性粒细胞为主多见于急性病程，如急性化脓性炎症、肺相关且无明显差异，临床可直接检测血清而无需获得积液[11]栓塞或结核性胸膜炎早期。而淋巴细胞为主常见于存在时标本。BNP和NT-proBNP同样可用于以纠正因Light标间较长的积液，如心力衰竭、恶性肿瘤、结核等。嗜酸性准而误判的假性渗出液。值得注意的是，因NT-proBNP主粒细胞比例>10%称为嗜酸粒细胞性胸腔积液，通常为良要由肾脏代谢，老年及肾功能不全的患者也可以出现NT-性病变，无明显特异性，但也存在恶性可能，有研究表明，p

7、roBNP的升高。嗜酸性粒细胞的比例越高(例如>40%)，恶性肿瘤的可能　　五、酶学检查[5]性越低，未知病因的可能性就越大。　　（1）腺苷脱氨酶（ADA）：ADA是嘌呤核苷代谢中　　三、漏出液和渗出液鉴别重要的酶类，广泛分布于人体各组织，其中T淋巴细胞酶　　一旦确定存在胸腔积液，应首先明确是渗出液还是漏活性较高。胸腔积液ADA的测定有助于结核性胸腔积液的出液，利于病因分析。漏出液的常见病因为心力衰竭、肝诊断。在结核高发地区ADA≥40U/L高度提示结核感染，硬化、肾病综合征、心包疾病等。而渗出液在我国